人工气道的建立与管理

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人工气道的建立与管理

一、临床应用
人工气道的应用指征应综合考虑循环，呼吸及中枢神经系统三个方面的因素。
（一）气管插管适应症
1．内科危重症患者
（1）各种原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；（2）各类中毒引起的痉挛、麻醉及昏迷。

2．选择性或呼吸治疗性气管内插管：
（1） C0PD伴急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；（3）中枢神经系统及神经肌肉疾病；（4）保证气道分泌物的清除；（5）各种原因引起的呼吸衰竭，导致威胁生命的病理生理改变：
3．外科术后
（1）术后早期麻醉苏醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保护性反射；
（2）术后呼吸功能不全，术后通气量不足，心脏术后出现弥散功能受损。肺叶切除术后肺交换面积减少：
（3）循环不稳定：心胸及上腹部术后循环不稳定，保留气管插管作辅助人工通气，．以利呼吸及循环功能的稳定及改善。
4.外伤后
（1）严重胸部外伤导致胸廓反常呼吸，须行正压人工通气者；
（2）颅脑外伤或颅外科术后呼吸中枢受损或昏迷者；
简而言之，气管内插管的适应症包括以下四个方面：解除上呼吸道的梗阻，保护气道，保证气道通畅及人工通气。
（二）气管切开的适应症
（1）各种原因造成的上呼吸道梗阻所致呼吸困难
包括鼻咽喉肿物，急性炎症，喉水肿，喉神经性疾病，巨大甲状腺肿均可引起呼吸困难。
（2）各种原固造成的下呼吸道阻塞导致呼吸困难
如中枢性疾病，中毒昏迷，神经系统疾病（如重症肌无力）导致呼吸肌麻痹，严重衰竭或严重创伤，胸腹术后患者，不能有效地清除下呼吸道的分泌物；
（3）昏迷患者常易或心肺脑复苏的后期，长期昏述不醒的植物人，严重肺部并发症，分泌物多不易咳出或吸出有发生窒息的危险者；
（4）预防性气管切开：在施行咽喉，口腔，下颔部某些手术前，为防止血液及分泌物下咽，可先行气管切开术；
（5）其他治疗用途，麻醉给药，辅助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高雾化吸入的疗效。如果应为于这些适应症用从严掌握。
二、人工气道建立的方法
（一）简易人工气道一一口咽导管及鼻咽导管
适用于机械性因素，如舌后坠。呕吐物、血凝块或异物等引起的上呼吸道部分或完全梗阻。
（二）气管内插管
（1）经口插管途径
适用于紧急抢救或留置时间不长者。一般认为经口插管保留时间<72h。
（2）经鼻气管内插管途径：经鼻气管插管可以克服口腔气管内插管的缺点。并可减少井发症的发生，病人也较易忍受，口腔卫生也易于保持，。
（三）气管切开术
气管切开术（tracheotomy）或气管造口术（Tracheostomy）是通过颈前正中人路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术，气管切开的目的是利于较长时间的呼吸道管理及人工通气。它应该严格按无菌操作技术施行。
三、人工气道并发症及对策
（一）气管插管的并发症及处理
（1）即发并发症：出血，喉及气管裂伤及擦伤；声带损伤；喉及声门下水肿；勺状软骨脱位；插管脱落致窒息。经鼻或口气管内插管导管误人食道而未被立刻发现是最危险的并发症。前节所述的鉴别方法有助发现应即时处理。少数病例插管后出现呛咳，憋气，可用1～2％Lidocain分次气道内滴人，或使用镇静剂。甚至肌松剂（如卡肌宁），以便保证气道通畅。熟练掌握插管技术并严格按照操作规程是预防和避免上述并发症最有效措施；
（2）迟发并发症：声带肉芽肿；喉部软骨骨炎；气管内肉芽肿，软化及狭窄，塌陷；长期插管导致气管粘膜溃疡，出血；肺部反复感染，处理的措施主要包括选择合适的刺激性小的导管，采用最小漏气技术，减少气囊的容积及监测气囊的压力，条件许可时及早拔管。
气管导管撤除时，立刻的并发症可能有气管塌陷导致呼吸道梗阻或胃内容物及异物误吸，故必备有气管插管及气管切开器械，经鼻插管拔除后的并发症有鼻孔馈烂）鼻中隔穿孔，部分病人可引起副鼻窦炎，处理及预防措施效果欠佳，均宜早日拔管。
（二）气管切开的并发症：
气管切开的缺点就是具损伤性，早期并发症有：①伤口渗血，出血；②皮下气肿或纵隔气肿；③气胸，晚期的并发症主要包括：①伤口感染，②气道阻塞：③吞咽障碍；④食道气管瘘；⑤气管一无名动脉瘘致大出血死亡。后期并发症有：①切开部位的瘘管不愈合；②气管肉芽肿引起气道狭窄、梗阻，一般来说，只要手术仔细操作，及时止血，气管套管正确置人气管腔，上述的并发症并不常见。