慢性胰腺炎诊治指南2005年

慢性胰腺炎诊治指南(2005 年,南京)
中华医学会消化病学分会
　　慢性胰腺炎(chronic pancreatitis ,CP) 是指由于各种不
同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰
腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不
全为主要症状,可并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、
胰管结石、胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学统计
资料。
一、CP 病因
CP 的病因较多,且存在地区差异。
(一) 常见病因
酗酒与CP 关系密切。资料表明我国与西方国家不同,
胆道系统疾病可能是其病因之一。
(二) 其他病因
高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常
(如胰腺分裂症、囊性纤维化等) 和甲状旁腺功能亢进等。
约有10 %～30 %的CP 病因不能明确,称特发性CP。
二、CP 的诊断
(一) 临床表现
临床症状仍是诊断CP 的重要依据。
轻度CP 无明显特异性临床表现。
中、重度CP 临床表现包括: ① 腹痛、腹胀、黄疸等。腹
痛是CP 的主要临床症状,初为间歇性后转为持续性,多位
于上腹部,可放射至背部或两肋部。腹痛常因饮酒、饱食、高
脂肪餐或劳累而诱发。②消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻
等症状。③并发症可有:糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、
消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。
(二) 体征
可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。
当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出现黄
疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦,亦可出现与并发症有
关的体征。
(三) CP 的影像学诊断
1. 腹部X 线片可有胰腺钙化。
2. 腹部B 超:根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为
CP 的初筛检查,但诊断的敏感性不高。
3. 内镜超声( EUS) :对CP 的诊断优于腹部B 超,诊断
敏感性达80 %。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰
管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊
肿等。
4. CT/ MRI 检查:CT 显示胰腺增大或缩小、轮廓不规
则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。
MRI 对CP 的诊断价值与CT 相似,但对钙化和结石逊于
CT。
5. 胰胆管影像学检查:是诊断CP 的重要依据。轻度
CP :胰管侧支扩张/ 阻塞(超过3 个) ,主胰管正常;中度CP :
主胰管狭窄及扩张;重度CP :主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假
性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有:内镜逆行胰胆
管造影术( ERCP) 和磁共振胰胆管成像术(MRCP) 。
(四) 实验室检查
1. 急性发作期可见血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,
其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐
量试验可反映胰腺内分泌功能。CP 也可出现血清CA1929
增高,但升高幅度一般较小,如明显升高,应警惕合并胰腺癌
的可能。
2. 胰腺外分泌功能试验: 胰腺外分泌功能检查理论上
是诊断CP 的重要依据,但目前国内外开展的各种试验敏感
性较差,仅在中、重度CP 才有变化,因而临床价值有限,仅
有胰腺外分泌功能改变,不能诊断为CP。有条件的单位应
尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰腺外分泌功
能检查方法。
(五) CP 的病理变化
CP 的病理改变早期可见散在的灶状脂肪坏死,小叶及
导管周围纤维化,胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展
期,胰管可有狭窄、扩张改变,主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和
结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失,并可见大小不等的囊
肿形成,甚至出现小脓肿。随着纤维化的发展,可累及小叶
周围并将实质小叶分割成不规则结节状,而被纤维组织包裹
的胰岛体积和数量甚至会有所增加,偶尔会见到残留导管细
胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织,类似
于肝硬化时假小叶的形成。晚期,病变累及胰腺内分泌组
织,导致大部分内分泌细胞减少,少数细胞如A 细胞和PP
细胞相对增生,随着病变的进一步发展,多数胰岛消失,少数
病例胰岛细胞显著增生,呈条索状和丛状。
胰腺标本的获取:手术活检是最理想的标本,但通常难
以获得;经超声(腹部、EUS) 或CT 引导下的穿刺活检是最
常用的方法。
三、CP 的诊断标准
在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4 项作为CP 的主
要诊断依据: ①典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全
症状) ; ②病理学检查; ③影像学上有CP 的胰胆改变征象;
④实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。①为诊断所必
须, ②阳性可确诊, ①+ ③可基本确诊, ①+ ④为疑似患者。
四、CP 诊断流程
详细询问病史:包括家族史、既往病史、乙醇摄入量等,
尽可能明确其病因。
CP 诊断流程如图1 所示:对有典型症状的患者,应尽可
能作胰腺(或胰管) 的影像学检查和外分泌功能检查,力求达
到基本确诊水平。对疑似患者应作影像学检查,影像学检查
阴性的患者,有条件的单位可作病理检查。
图1 　CP 诊断流程图
　　五、CP 处理原则
CP 以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,如
病因明确,应进行病因治疗。
(一) 一般治疗
CP 患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格
限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长
期脂肪泻患者,应注意补充脂溶性维生素及维生素B12 、叶
酸,适当补充各种微量元素。
(二) 内科治疗
1. 急性发作期的治疗:临床表现与急性胰腺炎类似,其
治疗亦与急性胰腺炎大致相同。
2. 胰腺外分泌功能不全的治疗: ①对于胰腺外分泌功
能不全所致腹泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助
饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作
用。应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊,低活性的胰
酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全疗效差。同时可给予质
子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗
效,并加强止痛效果。患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮
食,脂肪摄入量限制在总热量的20 %～50 % ,一般不超过50
～75 g/ d。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油
(MCT/ LCT) 。
3. 伴糖尿病的患者:按糖尿病处理原则处理。
4. 疼痛的治疗: ①一般治疗:对轻症患者,多数情况下戒
酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解; ②止痛药物:使用
抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果,疼痛严重者可用麻
醉镇痛药; ③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减
轻腹痛,生长抑素及其类似物、H2 受体拮抗剂或质子泵抑制
剂对减轻腹痛有一定疗效; ④抗氧化剂:对于酒精性CP 患
者,应用抗氧化剂(如维生素A、C、E、硒、甲硫氨酸) 后可缓
解疼痛; ⑤对于疼痛顽固剧烈,药物治疗无效者,可在CT、
EUS 诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗,对并有胰管狭窄、胰管
结石,可在内镜下作相应治疗; ⑥如上述方法无效时,应考虑
手术治疗。
(三) 内镜治疗
CP 的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛,提高
生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰腺假性囊肿
者可作内镜下引流术或胰管支架置入术。
(四) 外科治疗
手术治疗分为急诊手术和择期手术。
1. 急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、破
裂及出血。
2. 择期手术适应证: ①顽固性疼痛经内科治疗无效者;
②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不
能实施内镜治疗者; ③伴有可手术治疗的胆道疾病,如结石、
胆管狭窄; ④CP 引起难以消退的阻塞性黄疸; ⑤不能排除胰
腺癌者。
手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠
切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有
关手术等。