[新书交流与下载作业]《特殊状态下的高血压社区保健与治疗》读后感

hybyb

《特殊状态下的高血压社区保健与治疗》是一本科普级别的书籍，正如其前言所述，本书的对象是社区保健人员、医学院校学生及广大人民群众。

就一本科普书籍来讲，作者从高血压的流行，诊断，分类，治疗作了比较详尽的讲解，尤其是对一些特殊状态下的高血压的治疗进行了讲解，尤其是最后一章，列出了高血压治疗中比较常见的问题。个人认为这是本书的一个亮点，是高血压患者比较关心的问题。

从整体编排来讲，这本书侧重于治疗，尤其涉及到许多疾病状态下的高血压的治疗。就这一部分，本人才疏学浅，不敢妄语。相比较而言，这一部分对基层医务工作者比较实用。

作为一本科学书籍，对医生关心的高血压的流行现状，发病，诊断，治疗比较系统的进行了讲解。
作为一本科普书籍，对患者关心的高血压的测量，甚至对待疾病的心态都进行了说明。

总结一下对患者比较实用的内容：
１、营养对血压的影响。钠盐有升压作用。别的比较复杂。
２、高血压治疗应注意的问题。定时定量服药；戒烟限酒控制体重；低盐低脂高蛋白饮食；有氧运动；心理平衡。
３、  测量血压必须注意：①血压的测量必须在标准化的条件下进行；②确定血压是否过高，不能凭一、二次随机值为依据，每次测压最好要取数次的平均值，并至少观察3次非同日血压；⑦对血压偏高或临界性高血压对象、有时甚至需经过包括4个季度的血压随访才能了解其真实变动状况；④在同日的不同时间或不同环境(如在诊所或家内)，测得相异的血压并不为怪；⑤正在降压治疗的患者，应监视其血压是否在24小时内都己稳定在正常范围，而不能满足于在某段时间内已正常：⑥虽然高血压被一时控制，但如在冬天、神经和情绪负荷加重、失眠等倩况下部可能再现血压过高，切莫等闲视之；⑦每年至少常规测血压1次，特别在35岁后。
４、正确的血压测量方法。
   (1)袖带应平整紧贴于上臂，松紧合适、气囊中间部分正好压住舷动脉，气囊下缘府在肘弯上1厘米，听诊器胸件与袖
带下缘相邻并放在肱动脉表面，轻拉使胸件和皮肤接触。
   (2)快速充气，待触知挠动脉搏动消失后再加压30MMHｇ：
   (3)小速稳定地放气．以每秒2—3nnnHg速度放气，持别是接近血比读数时稍慢，对十心功过缓或心律失常患者，放气应更慢，以防血压测量有误差。
   (4)每次测量血压都应该使水银柱从刻度“o”开始。
   (5)收缩压应是清晰听到第一次心搏时的压力读数。测量舒张从对成人听取声音消失时的读数。注意声音消失后还应听诊10—20MMHｇ，以确定声音消失，然后完全排空气囊。
　　


美中不足，这本书书也有一些内容相对陈旧。

在高血压分类部分，采用的标准是1978年的标准，而目前临床上比较常用的是WHO/ISH2003年制定的标准。患者应用本书指导治疗时，难免会产生误解。不能说这不是一个遗憾。

这是目前的高血压病的分级和危险度分层标准。

下面的内容摘自实用内科学十二版。

头一次干这样的活计，没有经验，错误之处难免，希望大家批评指正。

hybyb

高血压的分级，

　　　类别　　　　　　　　　　　　收缩压（mmHg）　　　　　　　　　　舒张压(mmHg)
理想血压　　　　　　　　　　　　　＜120　　　　　　　　　　　　　　　＜80
正常血压　　　　　　　　　　　　　＜130　　　　　　　　　　　　　　　＜85
正常高值　　　　　　　　　　　　　130－139　　　　　　　　　　　　　85－89
1级高血压　　　　　　　　　　　　140－159　　　　　　　　　　　　　　90－99
2级高血压　　　　　　　　　　　　160－179　　　　　　　　　　　　　　100－109
3级高血压　　　　　　　　　　　　≥180　　　　　　　　　　　　　　　　≥110


高血压病的分级大家都比较熟悉，现在进一步讲讲高血压病的危险度分层。

影响危险度分层的因素有：
１、心血管疾病危险因素：吸烟，高脂血症，糖尿病，年龄＞60岁，男性或绝经后女性，心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）。
２、靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往冠状动脉手术史、心力衰竭），脑血管疾病，高血压视网膜病变（≥三级）

危险度分层是根据患者血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。
治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。

低度危险组：高血压１级，不伴有上述危险因素，治疗上以改善生活方式为主，如果6个月无效，再给药物治疗。
中度危险组：高血压1级伴1－2危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素。治疗上除改善生活方式外，给予药物治疗。
高度危险组：高血压1－2级伴有至少3个危险因素者，必须药物治疗。
极高危险组：高血压3级或高血压1－2级伴有靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

通过学习可以发现，在危险度分层中，只要是高血压3级，或只要是高血压伴有糖尿病的病人，都是极高危组，也就是说，是高血压病中最危险的患者。

在本书中就高血压合并糖尿病的情况做了比较具体的说明。
从诊断上，与其他高血压病标准一样，尽管二病同时患病的发病机理尚未阐明，但在治疗上，却达成了比较一致的意见。
目标血压，与其他高血压病一样，≤140/90mmHg
在药物选择上前，今天有较多资料支持血管紧张素转换酶抑制剂(AcEl)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)和选择性β—阻滞剂(即βI—阻滞剂)可作为大多数高血压并糖尿病患者的—线治疗药物。当然为了将血压控制在目标血压水平，其他降压药也有相应的地位。
①ACEI：AcEI通过抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，以及抑制激肽酶II，使激肽降解灭活受阻，激肽（如缓激肽)积聚，使血管扩张从而达到降压之目的．但它们对糖尿病患者的益处远超过降压所带来的好处。在心脏预防结果评价研究(HOPE)中，雷米普利降低总的心血管事件25％，心肌梗死20％，脑卒中32％，这一效果大于降压所带来的好处，因为不少心血管高危患者(其中包括糖尿病)
并无高血压；这可能与AcKI除有降压作用外，尚有对心血管和肾脏保护作用有关；因此，若无从ACEI禁忌证。ACEI应作为高血压并糖尿病首选药物。
②ARB：不仅能阻断通过转换酶(AcE)途径，由血管紧张素I转变为血管紧张素II来源的血管紧张素I与血管紧张素II受体相结合，也可阻断由胃促胰酶等非AcE途径产生的血管紧张素II与血管紧张素II受
体相结合，从而达到较明显的降压作用和心血管保护作用。氯沙坦肾脏保护作用研究(ReMad)证实氯沙坦类ARB药物具有改善伴II型糖尿病和肾病的高血压患者肾病进程的作用。氯沙坦的肾脏保护作用：减少蛋白尿，减慢肾功能衰竭和心衰。所有这些不依赖其降压作用，可能与其能特异性阻断血管紧张素B病理作用有关，从俯可控制疾病进程。RemJ研究表明，对糖尿病肾脏保护使终木期肾病危险性减少28％，因心衰体院危险性减少32％，蛋白尿减少35％。因此，侧应作为高血压并糖尿病一线药物。
③β—阻滞剂：非选择性β—阻滞剂如普荼洛尔等不适用于糖尿病患者，因为它阻断β—受体阻滞剂可能对糖和脂肪代谢产生不良影响。而且，非选择件β—阻滞剂会掩盖低血糖反应，延长低血糖事件的时间。而选择性β—受体阻滞剂，如比索洛尔、阿替洛尔，可降低心率和心脏射血量，适合应用于高血压并糖尿病患者，对心肌梗死后患者β—阻滞剂有极好适应证，对血糖控制无临床意义的影响，故可作为高血压并糖尿病的一线药物。
④钙桔抗剂：通过阻断血压依赖性钙通道起作用，导致血管扩张。一般而言，钙拮抗剂对糖和脂肪代谢在临床上无影响，尽管有报道一些接受双氢吡啶类钙拮抗剂治疗的患者，其糖耐量恶化。美国学者Furberg认为，高血压并糖尿病患者钙拮抗剂应在ACEI、ARB、β—阻滞剂和低剂量噻嗪类利尿剂治疗后，仍不能达到目标血压的患者，且应选择长效制剂。
⑤利尿剂：特别适用于伴体液潴留和(或)心衰的患者，也可用低剂量噻嗪类与ACEI、ARB和β1—阻滞剂联用，具有协同降压作用。但不主张大剂量使用，因可升高三酞甘油及干扰糖代谢或潜在致糖尿病作用。
⑥α—阻滞剂：本类药能选择性抑制内源性儿茶酚胺对α肾上腺素能受体的作用，降低血管阻力和前负荷．对糖代谢无不良影响．且能改善脂质代谢，因此特别适用于伴有血脂紊乱的糖尿病患者c但最近一项有关多沙唑嗪与利尿剂降压作用的对比研究，冈发现多沙唑嗪使心衰发生率增加而终止。因此，该类药物在高血压并糖尿病治疗中的地位尚待进一步探讨。对于糖尿病的治疗，如饮食控制、视病情服用降糖药及调脂治疗等当属必要。