糖尿病治疗达标——全球专家共识

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糖尿病治疗达标——全球专家共识
北京大学第一医院 高妍
糖尿病的患病率日益增加,已经成为威胁全球健康的重要疾病,其中2型糖尿病患者占绝大多数。根据Diabcare亚洲地区调查,中国糖尿病患者中96%~97%是2型糖尿病。尽管各国指南针对糖尿病治疗都提出了很好的建议,但在现实中指南的执行情况却不尽如人意,超过60%的患者未能达到推荐的血糖控制目标。在帮助糖尿病患者达标上,临床医生面临着巨大挑战。糖尿病最关键的危害是糖尿病慢性并发症,由于2型糖尿病的患病情况越来越年轻化,因此,对慢性并发症的控制就更加重要。这些都敦促我们有必要采取更有效的治疗策略,让更多患者达到治疗目标,从而更好地防治糖尿病及其并发症。

在这种背景下,“有效控制糖尿病全球合作机制(Global Partnership for effective diabetes management)”诞生了,该合作机制由来自全球的一流糖尿病研究组织的权威糖尿病专家组成。2004年6月,来自全球9个国家(包括英国、意大利、西班牙、德国、哥伦比亚、美国、加拿大、澳大利亚以及韩国)的19名专家携手对如何控制2型糖尿病、减少并发症达成了共识。该组织通过教育倡议,向糖尿病专业医务人员提供一系列支持,并在糖尿病防治工作中提出了让更多患者达标的10个关键建议(见附表)。

治疗达标的“金标准”:HbA1C

高血糖,即使是短暂的,也可引起严重并发症。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学分析证明,HbA1C水平每增加1个百分点,就会使微血管或小血管并发症的危险性升高(37%),任一糖尿病相关事件的终点上升21%以及糖尿病所致的死亡率增加21%。以往我们常常强调糖尿病患者应监测血糖,但却忽视了对HbA1C的监测。作为糖尿病治疗达标的“金标准”,HbA1C的监测已成为国际上公认的糖尿病治疗措施中一个不可或缺的成分。目前推荐糖尿病患者每3个月监测一次HbA1C。2005年,无论是IDF还是IDF-WPR颁布的糖尿病指南中,都将HbA1C的控制目标从7%降至6.5%。这一更严格的血糖控制目标,为糖尿病治疗提出了更为严峻的挑战。

早期治疗达标是提高达标率的关键手段

2型糖尿病诊断时,50%的患者已存在并发症。此时的β细胞功能只剩下50%,如果不治疗每年将以4%~5%的速度下降。同时,目前至少有2/3的患者HbA1C没有达标。按照既往的阶梯式治疗,HbA1C达标是非常困难和缓慢的。从单药治疗到联合治疗通常需要花费较长时间(二甲双胍单药治疗组需14.5年,磺脲类药治疗组需20.5年),这就使得患者处于高血糖状态的时间延长,组织损害也就越广泛。临床研究资料显示,若采用“阶梯式的治疗步骤”,患者的血糖水平将呈“锯齿样”变化,且达标率低。传统的治疗模式已经成为血糖达标的“绊脚石”。

与之相反,经证实早期的药物联合治疗在患者血糖控制方面具有积极意义。由于药物的互补作用,可减少并发症并延缓疾病的进展。近来的研究发现,对糖尿病患者进行早期干预治疗具有重要意义。DCCT后续EDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications,糖尿病干预和并发症的流行病防治计划)研究显示,曾经接受强化治疗的患者具有记忆反应,在十几年以后,尽管两组的HbA1C在同一水平,然而大血管的死亡率在接受强化治疗的患者中明显减少了一半左右。同样在UKPDS的后续研究中也得到了类似的结果。

联合治疗的重要性

50%左右的2型糖尿病患者在发病时,其大血管并发症已经不是最早期阶段。随着糖尿病病程的延长,大血管并发症的治疗愈加困难。2型糖尿病患者大血管并发症是非糖尿病患者的2~4倍,其死亡率也呈同等程度增加。而糖尿病并发的冠心病或卒中是糖尿病患者花费增加、生活质量下降以及死亡上升的最重要原因。由于治疗的改善和心血管危险因素(包括血压、血脂等)的控制,目前一般人群的死亡风险有一定程度下降趋势。然而肥胖以及糖尿病患者的冠心病死亡率却在增加。

既然2型糖尿病造成的心血管风险不仅有血糖因素,还存在着多种因素(血脂紊乱、高血压等)。那么,这些危险因素究竟孰轻孰重呢?共识建议,对2型糖尿病患者而言,无论是血糖、血压还是血脂,都应同时采取积极的综合治疗。当然,对于代谢综合征的其他危险因素也应同时给予干预。

联合药物的选择

研究证实,选择作用机制互补的两种降糖药进行联合治疗,例如二甲双胍与磺脲类药物联合治疗,不仅可提高疗效,延缓疾病的进展,而且还能减少不良反应的发生。

RESULT研究结果显示,与磺脲类单药剂量递增治疗相比,在磺脲类药物的基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者达标率显著升高(50%比22%),从而延缓了疾病进展。与此同时,并不增加低血糖事件的发生率。这就提示,对采用磺脲类单药剂量递增治疗血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用罗格列酮联合治疗是一种有效的治疗选择。

同样,在EMPIRE研究中,与单一二甲双胍剂量递增治疗组相比,二甲双胍联合罗格列酮治疗组达到HbA1c<6.5%的患者比例更高一些(40.9%比28.2%)。在达标率明显升高的同时,胃肠道的不良反应反而明显减少。

联合治疗越早效果越好

随着HbA1C水平的增加,患者的糖尿病并发症也增加。UKPDS研究显示,约25%的患者经单药治疗达标(HbA1C<7%)9年后,仍需要加用第二种降糖药。对于基础HbA1C水平比较高的患者,就需要更积极的强化治疗。

共识建议,诊断时HbA1C≥9%,就应该立即开始联合治疗或立即胰岛素治疗,当然并不排除生活方式的干预(饮食和运动)。若诊断时HbA1C<9%,在饮食锻炼的同时应用单一药物治疗。如果3个月后HbA1C>6.5%,应联合治疗。在诊断后6个月内经强化治疗必须达到2005年IDF的HbA1C<6.5%的目标。

减少胰岛素抵抗,一石多鸟

胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭是2型糖尿病的关键缺陷,因此必须治疗糖尿病的原始病理生理异常。San Antonio Heart Study 研究发现,进展为2型糖尿病的患者中,83%有胰岛素抵抗。有CHD事件的2型糖尿病患者中,几乎半数有胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可使心血管疾病的危险性增加2倍。Verona糖尿病并发症的研究显示,胰岛素抵抗与吸烟一样,是心血管疾病的独立危险因素。同时,胰岛素抵抗与一系列的心血管疾病危险因素有关,包括高血压、血脂紊乱、炎症反应、血管损伤和凝血异常等。

TRIPOD研究显示,曲格列酮可阻止50%以上的高危人群进展为2型糖尿病,且在停药后的较长时间里疗效仍持续。临床研究证实,罗格列酮能延缓IGT进展为2型糖尿病,胰岛素敏感性的增加能减少2型糖尿病的心血管事件。

共识的宗旨

共识旨在革新传统治疗理念,宣传强化血糖控制的重要性,提高血糖达标率,从而降低糖尿病导致的心血管疾病发生率。其目标是强调治疗达标的必要性,为改善糖尿病治疗提供临床指导。通过该共识的提出,令临床医生意识到治疗达标的紧迫性,应结合患者的个体差异,尽早积极强化治疗,尽早联合治疗机制有互补作用的药物治疗。
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