医学伦理评价的时代相对性

我们的社会正在经历着深刻的转型过程。近一个多世纪以来，中国发生了由传统社会向现代社会的历史转变；近二十多年来，又在由以计划经济为基础的社会向以市场经济为基础的社会转型。社会转型不仅深刻地改变着我们这个社会，也使我们这个社会遭遇严峻的挑战。在过去二十多年改革的过程中，中国的经济获得了突飞猛进的发展，社会结构发生了根本性的变迁，人们的生活方式发生了根本性的变化，但与此同时，各种社会紧张、矛盾和冲突也在不断的孕育和积累。
治病救人，似乎就这么简单的医学问题，但在现代医疗技术日臻成熟的今天，医学作为与人打交道的一个重要领域，其内涵已经远远超出了治病救人的传统医学概念。现代医学伦理已经使医学内涵更趋于丰富和复杂，同时也对医疗卫生行业提出了更高的要求。什么是医学伦理学？医学伦理学在新时期的转型社会又有什么特点？我们必须首先对这些有一定的了解。医学伦理学是用伦理学理论和原则来探讨和解决医疗卫生工作中医患关系行为的学科。其讨论的主要问题有：①健康与疾病的概念。②医患关系。其中最重要的是病人的权利和医生的义务问题。对医务人员的道德评价标准是，看是否违反法律和行政规定；是否符合公认的伦理原则和道德规则；是否品德高尚，将病人利益置于首位，取得病人信任。病人则有获得基本医疗的权利、自我决定的权利、知情同意的权利和个人隐私的权利，并要尊重医务人员。③生殖技术。④生育控制。⑤遗传和优生。⑥死亡和安乐死。
随着医疗卫生事业的发展，现代医疗技术需要在医学伦理下进行取舍，内容其中包括在治疗过程中尽量对病人的伤害减少到最小程度；尊重病人首先是尊重病人的自主权；治疗应符合社会的需要和要求，应尽量做到公平。医学已从医生与病人间一对一的私人关系，发展为以医患关系为核心的社会性事业，因而要考虑双方的收益和负担的分配以及分配是否公正的问题。此外，由于生物医学技术的广泛应用，医疗费用的高涨等，现代医学伦理学更多地涉及病人、医务人员与社会价值的交叉或冲突。因而在当今传统向现代过渡和转型的特定历史时期的社会，我们似乎应该重新审视医学、医学伦理以及医学伦理在医学中评价的相对性。下面本文仅从医患关系、死亡和安乐死来探讨转型期医学伦理评价的相对性。

1.  医患关系
医患关系是患者及其家属在疾病救治的过程中与医务人员之间建立起来的一种特殊的人际关系，与其他社会关系相比，医患关系具有更为重要的意义。在计划经济时代，医疗卫生服务所需的资源消耗由国家计划分配，卫生服务质量由国家制定。这种条件下的医学伦理观念表现为“服务是神圣天职，服务是无私的奉献”。市场经济条件下，医疗服务变成了商品，变成了生存发展的手段。而医疗消费则成了目的。消费者购买医疗服务，卫生服务所需资源由市场调节供给，服务质量由市场的供求关系决定。价值规律起决定性作用。医疗卫生由事业变成了产业。其产品技术服务通过在医疗市场的流通、变换，产生医疗服务价值。在这种条件下，医学伦理中的无私奉献被等价交换，平等公平等理念所代替。
但是目前中国特色的社会主义市场经济，仍然是过渡性的。尤其是卫生产业，屡遭社会关注，又为人所诟骂，更是一种国家拿不起又放不下的状况。由于计划经济遗留下的卫生资源层次配置等原因，医疗卫生一旦转入市场经济体制，原来获得重点配置的机构必然从规模上、实力上超过中小层次。而处于劣势的中小机构，为了生存则不惜一切代价和手殷。反映在医学伦理观念上，难顾两全。为争市场、争病号，开展的特需服务名目越来越多，医托现象、红包现象、虚假广告、变相乱收费等等。同时由于市场还有一个引导医疗市场消费和增加效益问题，过度地刺激医疗消费出现扩大化、超前化，无形中又增加了群众消费压力。另外尽管人人平等，但在市场消费同题上，由于社会收入不同，购买医疗服务的档次也就不同。而现在的患者又特别强调自己消费所获得的医疗服务水平。医务人员于是根据出价高低，给予不同的服务质量，以满足不同层次的市场消费需求。因而也背负了更多的误解和骂名。
所以自我国经济进入转型期以来，医患关系便陷入了前所未有的困境。一方面，人们对医疗质量、服务品质要求越来越高，法律意识越来越强，医患矛盾日趋激化，医院信誉明显下降，收入有限而医疗费用过高。另一方面，医务人员又为自己高智力、高风险、高技术劳动而仅获得廉价薪水的现状心中不平。
传统医学伦理认为：良医须皆具仁厚之心。长期以来它使人们相信“白衣天使”是个神圣的职业，他们应该远离物质利益，不食人间烟火，为了病人可以一连几天不喝水、不吃饭、不睡觉；他们视钱财为粪土，视医道为天职，当自己的家人与病人同样需要关爱时，可以抛妻别子六亲不认；任何一位先模的言行都可以成为衡量他们的医德尺度，任何一个英雄的事迹都可以作为促使他们洗心革面的鞭子。在这种氛围下，医务人员也不愿意辜负众望，竭力追求医德的崇高与伟大，可摆在他们面前的道德尺度是永远难以跨越的：他们也有双亲要敬奉，也有孩子要抚养；当他们脱下白大褂，也得过问柴米油盐酱醋茶，生活的重负使他们对医德的追求难以为继而欲罢不忍。医务人员也有追求自身利益的合法权利，医德并没有要求医生为病人牺牲和奉献自己的利益。他可以这样做，但不是应该这样做。任何人不得以此为例要求他下次“照此办理”，或要求其他医生“照此办理”。医生应是这样的：治病时他是天使，算帐时他是凡人。对利益的计较无损于医德的洁净，因为医生也是“一种有限的存在”，这才符合人道的观念。医德之所以走到今天的窘境，关键就在于它过分追求道德的清誉，严重脱离生活实际，漠视自身的利益机制，忽视医务人员的物质需求。因而决定了它不可能为广大医务人员真正接受，更不可能化为实际行动加以长久坚持。

2.  死亡和安乐死
人类已进入新的世纪，医学科学正以惊人的速度发展。但临床实践中，死亡与安乐死的讨论却不断增多。死亡和脑死亡的最终是放弃治疗。这是否与医生救死扶伤的人道主义精神相违背？
放弃治疗是指医生根据患者、患者家属的决定，或自己及医学认定机构的科学诊断，对身患绝症、没有治疗意义的濒死患者，终止维持其生命的医疗措施，任其自行死亡。在实际工作中，放弃治疗的患者指的是：① 永久性不可逆昏迷者，包括脑死亡”和“植物人”；②确诊为现代医学无法治愈的疾病患者。
放弃治疗首先必须明确疾病的诊断、科学判断和评价病情的不可治愈性及治疗的无价值性。由于医患双方在医学知识、利益考虑、道德观念及价值观念等方面考虑不同，因此在对疾病诊治的认识、理解及决定上必然会出现差异。实际工作中我们经常遇到，患者尤其是患者家属往往对病情的急、危状况估计不足，不能正确面对现实，特别是当病情偶现缓解时，过高地期望医生能创造奇迹，这种作法值得同情并应得到理解。但医学毕竟是科学，审慎地做出放弃治疗的决策虽然冷酷，但却是客观的。医生认为：生命是极其复杂的，现代医学还不能解决所有的问题。尽管借助现代高科技医疗手段在一定时间内可以维持或延长某些患者的生命，但当其生命已毫无质量可言时，继续治疗只能是浪费有限的资源，增加患者痛苦及加重家庭的经济负担。患者则强调：医生就是教死扶伤的，理应洞悉一切，有所作为，放弃治疗就意味着推卸责任，甚至怀疑医生所做一切的目的及用意。由于缺乏相应的法律法规，医生自然地进行自我保护，进而导致医患双方的矛盾激化。
我们也应该看到作为医生，在做出放弃治疗决定的同时，内心也充满了道德观念的冲突。生命是神圣的，医生以治病救人为天职，放弃治疗似乎就是“见死不救”，有悖于传统的医德标准。尽管依据现代医学发展水平，不可逆昏迷、“脑死亡”、“植物人”及癌症晚期濒死患者，无法得到教治，但也许在不远的将来，有新技术、新方法问世，这些疾病就可能不再是绝症。因此，医生内心也不断受到医德修养、习俗、社会舆论的追问。

社会在发展，医学在进步，由此带来的医学伦理及其评价也在不断变化。一方面，医学进步为解除人类病痛，促进人类的健康长寿提供了技术保障，起到了积极作用：另一方面，社会发展又引发了一系列严重的医学伦理问题。尤其是知识经济带来的功利主义对医疗动机与效果、目的与手段的统一的挑战，对传统的人道主义价值取向形成冲击，使伦理评价从以医务工作人员为主体的医德评价上升到以人类的生存和发展为主体的社会价值评价，怎样纠正新技术、新手段对人类共同存在问题的不良影响，使其积极作用不受或少受影响，而消极影响被限制到最小，这将成为医学伦理学研究的关键。