【原创首发】究竟是谁坑害了医生

dujinglun

    其实很早以前就想说说这个话题了，因为有些话如梗在喉，不吐不快！然而让我觉得悲哀的是，我发这个帖子的主要动机居然不是为了我们医生呐喊申诉，也许司空见惯漫天飞舞的流言蜚语早已经麻木了医生的心灵，也许媒体毫无公允阿谀讨好似的偏颇报告已经让我们看不到正义和真理的存在。

    最近常常琢磨，那些威望高达几百甚至接近千字的会员究竟是通过怎样的方式获取分数呢，虽然没有想通但已经佩服地五体投地了。我辛辛苦苦千方百计从网上找到并验证的MM和代理，仅仅通过“搜索”两字就可以再一次深刻的体会到前人是多么的出色，明白了今天的劳动又是无价值劳动。

    然而，我需要威望！当一个社会它的有价值物品几乎都超过20元钱的时候，我一个只有5元钱的人不能不想着去挣钱，所以坦白的说，为了威望，今天我替同胞们呐喊，为了威望，我让自己麻木沉寂的心灵爆发，为了威望，我让自己迟钝晦涩的思维运转！

     言归正传！如今，一提起医生，除了医生及其亲人外，其他中国人无不痛恨大骂，表现出了超强的一致性和凝聚力。当欧洲人嘲讽中国人缺乏凝聚力时，他们肯定没来中国问问民众对医生的看法；当日本右翼分子感觉“支那人”又开始尔虞我诈互相攻击变得蠢蠢欲动频频挑衅时，他们也忽视了中国民众评价医生及医院时表现出的惊人的同一性！然而，医生到底向民众的茅坑里扔了什么样的炸弹激起了如此强烈的民粪（愤）呢？这些的炸弹的主要成分又是什么呢？

      我想威力最大臭名最为昭著的无疑是“看病贵”炸弹。这个炸弹的杀伤力惊天地泣鬼神，许多被它洗劫过的受害者号啕大哭、顿首求告却无济于事感觉世界越来越冰冷越来越黑暗。不少患者家破人忙，妻离子散。兄弟姐妹，四邻八舍，被求者纷纷躲避，无关者闻后悲叹唏嘘，继而共同谩骂诅咒那些投弹者。轻者怒斥其“白眼狼”骂其不得好死盼其断子绝孙，重者恨不得将其大卸八块后生啖其肉痛饮其血，更有甚者，拿起大刀以向鬼子们的头上砍去的狠劲复仇投弹者，然后悲壮英雄般的面对法庭审判。群众一方面大呼痛快觉得惨死的投弹者罪有应得如此死法已是上天的照顾，另一方面对患者被判的罪行愤然不平，觉得其是在为民除害。或许有人觉得略为夸张，但纵观报纸伤的报道以及论坛网上的民众反应，不难发现这竟是事实，无可争辩的事实。

    然而，投弹者投出的是什么样的炸弹呢？到底都有哪些元素竟能引发如此大的威力呢？如今，患者住院的一般程序都是这样：门诊挂号看病－－－交押金住院－－－从押金里面扣除伙食费、床位费以及护理费－－－－做检查－－－吃药（通常刚住院就开始吃药）。让我们来分析下各部分的价格吧。

      挂号费：享受政府津贴非常牛逼的专家可能是100－300。通常只有三甲医院才有这样的专家，而且还是极个别几个。普通专家挂号费10元，有的是8元，比例占医生中的一小部分。普通医生挂号费是3元钱，占医生中的绝大多数，毕竟不能让大家都是专家，都成了专家就没有专家了。而挂号费是什么意思呢？在中国绝大多数医院中，挂号费就是医生的处方费，有了挂号费就可以拿到处方拿药了，也就是说挂号费体现了医生的知识价值和劳动价值。这意味着什么？！奋斗5－10年的医生的价值是3元钱，奋斗10年以上的医生的价值是8－10元钱。这合理吗？！从什么方面能体现出医生的价值呢！

       伙食费、床位费和护理费：伙食费现在可以患者自己买，已经不算在范畴里了。床位费一天20－30元左右。一个月也就是600－900元。应该不算多吧。护理费每天按50算吧（一般不会超过这个的），一个月就是1500元。

      检查费用：按最贵的检查来说吧，核磁共振1000元钱（现在降为500），血尿常规，肝功肾功等等，所有的检查做下来不超过2000块钱。贵吗？有点贵，但应该不算太贵吧。

     那么一个患者住院一个月花费三五万甚至十几万都花费到哪里去了？

      我们来算个减法：按可以导致患者较大负担的费用比如5万来说吧。5万－10元挂号费（已经是普通专家了）－900元床位费－1500元护理费（最高了）－2000元检查费（最高了）＝4万5000元钱。这四万五千元是什么费用呢？显而易见，是药费！

     那个引发无数惨案的炸弹的真正有效成分是药费，药费，药费！

    但我们要清楚的明白，药物的价格不是由医生定的，是由国家药物管理部门来制定。或许有人会说，那医生为什么总是选择那种昂贵的提成高的药物呢。这是因为医生自身的价值只有几块钱，同时因为市场上非常便宜且副作用较小的药物已经逐渐没有公司生产了，同时因为药物和医生有着直接的联系。至于医生的知识价值和劳动价值为什么由低廉的几块钱来体现，我们不可得知。我们可以理解医药公司因为利益的关系不生产廉价药物（事实上有关部门完全有责任来要求医药公司生产一定量的便宜药），然而，我们无法理解的是，为什么成本6毛钱的药却被定价为10块钱，成本几块钱的药却被定价为几十甚至上百元，以及本来几分钱几毛钱的药为什么换个包装换个名字却成为价值几十甚至上百的名药呢？医药公司和物价部门存在怎样的猫腻呢？物价部门为什么明知药费昂贵却无意控制药物价格呢？权钱交易以及保持国家GDP持续上升在这里面起来怎么的作用的呢？我们不可得知，我也无意去分析它，毕竟我只是为了获取威望才一吐积怨的。因为吐得太多吐得太猛，不但没得到威望，反而被扣了几块钱，就亏大了！

    然而，我们至少明白了，威力最大臭名最为昭著的炸弹的主要成分是什么，是谁制造了这个成分。投弹者之所以狂投弹，主要原因是因为自身的知识价值和劳动价值太低，同时因为医药结合太紧密，而这两者都是由有关机构来调整改善的，不是医生或者医院所能做的。

    那么，医生就真的没有责任吗？
   且看下帖“雄踞第二的‘无责任心’炸弹！

robertchrs

楼主是中国法制报道的吗？哈哈，开个玩笑。
这个问题比较棘手，前一阵子看了中央电视台曝光的一件事：一个已经死掉的人再其死后三天内还有医药费化验费往那个死人身上打，记者和调查人员前往医院调查结果遇到的是一级一级“责任的推卸”，以及基层医师的无可奉告。最终有个自称“良心发现”的医师占了出来，道出了惊人的内幕，一切都是为了钱！！！
看病贵、看病难，关键是突发危机生命的疾病中国除几个大医院外，各地医院竟成了摆设，到这里就想问一下，医生是用来干什么用的？国家咋不管呢？到底社会怎么了？

dujinglun

往死人身上开医药费化验费，我不敢说没有，但这绝对是极个别现象。我们不能因为清华大学里有一个学生往狗熊眼睛里泼硫酸就认为其他清华大学学生甚至全国学生都往狗熊眼睛里泼硫酸。首先必须要明白，极端个案不能说明什么，它只是偶发事件，现在媒体的最大问题就是总在用偶发个别事件疯狂抨击医院。其次，挖掘探讨共性问题才是最重要的，当把共性问题分析透彻解决完毕的时候，极端个案就会显得极为突出容易被发现惩处了。现在医院存在的共性问题是外科收红包内科收回扣。外科用药较少而且单一，所以没多少回扣，主要拿红包。内科用药复杂而且种类繁多，但其疾病通常不是迫在眉睫的事，所以很少有内科医生收红包，主要靠药物回扣。现在这种现象非常普遍，基本上已经涉及到了每一个医生了。因此分析医疗费用的各个组成以及每个成分所占的比例是非常必要，这么可以帮助患者及广大民众认识到到底是谁抬高了医疗费用，以及应该在哪些方面着手来改变这些问题。

阿杜1981

唉，当医生不容易啊，给大家贴几个我以前看的报道。全部来自人民网，比较可靠。

阿杜1981

　在许多人的心目中，医生的收入好像多得不得了。一位网友就说：“医生收入低？天方夜谭！”那么，去除了一医德医风的干扰因素，目前医生的收入究竟是多少？ 一个医学院七年毕业的硕士研究生做住院医师期间的平均收入在1000－1500元之间；主治医师（相当于中级职称）平均收入在1500－2000元之间；副主任医师的收入为2000－3000元之间；教授、主任医师的收入平均在3000－3500元之间。医生的收入在我国各行业收入排名中在10名以后，而在美国，至少排至前5名。”
   这样的收入不吃回扣不收红包能对得起一周两三夜班周末加班平时忙碌的劳动吗？

阿杜1981

　《健康时报》 (2004年06月10日 第三版)
透视看病贵”系列报道一：患者的钱都哪儿去了？
本报记者 杨锐
　　编者按：不知从什么时候开始，老百姓进次医院，不花个几百上千的出不来。“这看病为什么越来越贵了？”成为许多患者的疑问。本报3月11日第211期《看病为何这么贵》刊发后，引起强烈的反响。围绕“看病贵”这一话题，许多读者或来信来电，或通过网上发帖的方式纷纷发表意见。为此，本报记者对这一话题做了深入的采访和大量的调查，从药品流通、医疗体制、医院管理、社会保障等更为深广的层面来探讨这一复杂现象。从本期开始，本报将连续5期对“看病贵”这一现象，进行全方位的剖析。

　　其实，看病贵是个毋须争议的事实。要是说看病不贵，别说马上就会有读者急，就是记者本人也不能认同。一位人民网网友说：“我太太这次回国探亲，仅治手上一个小伤口，上了几次药，吃了几粒抗菌素，就花了800元，合100美元。这已完全赶上了美国的昂贵医疗费，而美国的工资比我国教授要高10倍以上。国内老百姓看不起病，我是真的相信了。”

　　只是，我们必须要澄清的是患者的钱都哪儿去了？也就是说看病为何这么贵？只有将问题彻底搞明白了，才能有的放矢地解决问题。

　　《看病为何这么贵》一文中，受访专家在分析看病费用组成的基础上，通过运用大量的事实、数据，告诉读者，看病贵主要是贵在药品、高质耗材以及大型的检查费上了，而医院并未从中赚取多少钱，医院的管理费用以及收取的用以支付给医生技术劳务的费用不但不贵，反而是奇低的。中国工程院院士、北京阜外心血管病医院原院长高润霖院士这样分析：了解看病贵先要了解看病费用的组成，这个组成：一是药品费用，二是消耗品、器械的费用，三是医护人员的技术劳务费用，四是医院管理费用。医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10％～15％；在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5％；我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的；在医院管理方面的费用也是全世界最低的。

　　为此，记者专程采访了卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长蔡仁华教授，他举了一个例子。目前在我国，一个关节置换术全部的费用是53000元，其中：医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口关节）。其中，材料费占去了全部费用的78.6％，技术劳务费只占3.5％，检查费占3％，床位费占1％。北京阜外心血管病医院先心病研究室主任刘迎龙教授也同样认为，在目前我国病人总体医疗费用中，医院所收的医护人员的劳务费用其实很少，在总费用中所占的比例极小。他举例说，在美国做一例心脏手术，医生、麻醉师、灌注师的费用占到总体医疗费用的1/3，病人所用药物、材料等费用占全部费用的1/3，医院收的床位费、器材费、护理费、住院医师费及管理服务费用占总费用的1/3。在我国，做一例复杂先天性心脏病法乐四联症的手术费用大致在4～5万元，可医院所收的手术费也只有2000元，仅仅相当于总费用的1/20，甚至都达不到这个比例。通过测算得出，在总体医疗费用中，医院所收的医护人员技术劳务费在病人总体费用中所占比例大约在1/10～1/20之间，远远低于国外1/3的比例。而这些费用也并非全部付给医护人员，因为医护人员是以工资和奖金的形式从医院领取一定报酬的。

　　中国人民解放军骨科研究所所长，解放军304医院骨科主任侯树勋教授认为，百姓提到医疗费用，通常不会分得很清，只一股脑儿把这笔账全算到医院头上。其实，在整个医疗活动中，不单单是药品、检查（如核磁共振、CT等）以及一些植入体内的假体如人工关节、血管支架等等这些可以看得到的部分，这些部分确实存在着降价的空间。在医疗成本中，更大的成分是医生技术含量的价值、医护人员劳动的价值这些无形的部分。

　　因此，中国医师协会副会长、中华外科学会主任杜如昱教授认为，贵与不贵要以成本来衡量。高于成本很多就是贵，低于成本则是亏。医疗成本的组成既有有形的物质的部分，也有无形的知识的部分，还有维持医院经营和管理的那一部分，贵与不贵应将其中各项条分缕析后来谈。正如上面的例子，一方面百姓看病花的钱很多，另一方面医生的手术费及医院的管理费用又很低。据蔡仁华教授介绍，近些年来，从我国绝大多数医院医疗业务收入与支出比来看，收入总体低于支出，而医院药品经营的收入大于支出。这即是说，药品经营有结余，技术服务呈现亏损。再看管理方面，杜如昱教授举了一个例子：在美国的休斯顿，中上等旅馆的费用是100美金/晚，条件类似的医院是300－400美金/晚。“看了好几家，都是这个比例，即在医院住一晚的花费是在旅店的3倍，因为显而易见，医院有医生，有护士服务。而我国正好相反，在医院住一晚是旅馆的1/3，和住澡堂差不多。”

　　杜教授认为，在我国，看病费用的组成，体现着严重的“见物不见人”的特点，也即东西（药品、材料、检查仪器）值钱，人的劳动（医生的分析诊断、操作技术）不值钱。一位网友发表自己的意见时说：“一方面是百姓看病贵，另一方面是医生劳动价值‘剃头刀’化。”

　　写到这里，肯定还有很多读者仍然不能认同，说医院乱收费怎么说？医生收红包拿回扣怎么说？但我们不能不承认，在整个医疗卫生行业中，收红包拿回扣的人毕竟是少数，并不能代表整个行业。如此看来，如果不是药品、高质耗材、高档检查这些环节抬高了就医的总体费用，看病其实是不能说贵的。

　

（责任编辑：徐冬梅）

阿杜1981

“透视看病贵”系列报道二：国外有没有医药代表？
　　药价凭啥翻了10倍？

　　变了味儿的医药代表

　　医药代表是多数药品生产企业中一种非常普通、正常的职位，通常隶属于药企的销售或市场部门。理论上，医药代表的职能主要是在生产药品的企业和使用的医院间起信息沟通的作用，一方面跟踪药品在临床中使用的情况，并及时将信息反馈回企业；另一方面，又将药品研发中的最新成果及时报告给临床医生。这一职位和职能中外皆然，并无特殊。只是，医药代表在目前的中国药品市场中似乎变了味儿，在很大程度上已和药品推销员等同起来。在《看病为何这么贵》（2004年3月11日第211期）一文中，中国工程院院士、北京阜外心血管病医院原院长高润霖院士指出，造成看病贵的症结在药品、高质耗材和高档检查费：“我国虽然还很穷，但部分医用耗材的价格在全世界竟排到第二位！”但大量的利润并非为医院所赚，而是分散在中间环节。一个在美国原产地只卖人民币0.8万元的血管内支架，到我国后却卖到了1.8万元，扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销商瓜分了。一位网友却这样说：“药品的利润被推销员得了？这是天大的冤枉。推销员要打开市场必须请客送礼。比如，一盒成本只要几元钱的药定价100多元，每推销1盒可提成20元。这20元要给医生5元，给药房主任1元，还要给临床科主任、统计处方者。这还不算为了向医院打进这种药品而必须先给院领导、科主任一次性送大礼的钱数。”记者的一位长期供职于药监局的朋友更是说：一种药品从出厂到最终到患者手里，价格翻10倍是很正常的！这即是说，医药代表将部分中间利润用来打通上上下下各个关节，以使销售渠道畅通。如此，在药厂－分销商－医院等各环节间形成了一种利益的默契，最终的结果就是将高昂的费用加在病人身上。

　　中间利润咋这么高？

　　“啤酒桶”里猫腻多

　　卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华教授的分析一语中的：“中间利润高，这和我们现行的商业流通体制有关。药品流通在我国像个‘啤酒桶’，两头小、中间大。”药品的流通可分为三个层次：上面是制药企业，中间是批发商，下面是医院。众所周知，药品经销在我国计划经济时期是由一级站（如国家级的医药公司）、二级站（省医药公司）、三级站（市医药公司）……形成的一个大的物流体系完成的，药品的流通渠道是一级站?二级站?三级站……最终到达医院的。改革开放以后，各种商业医药公司纷纷出现，许多二级、三级站的功能逐渐被各种商业医药公司所取代。分销商在美国经过多年的兼并，整合成数十个配送中心，而在我国的医药商业机构有上万个之多，每一级分销商都要有利润，中间环节多，成本就被抬高。与此同时，目前许多药企在通过医药公司这一渠道销售的同时，也采取直销的方式，向各地派驻销售代表。医药代表原本的职能主要是在药企与医院之间起沟通作用，即从一线临床医生那里了解药品使用情况、向临床医生传达最新的药物研究方面的成果，但目前很多医药代表担负的职能却是销售兼公关：推销药品、争取医生多用，有的还在争取药品中标方面“用功”。招投标是决定用谁的药，而中标之后就要在促使医生多用方面做文章。为达到这个目的，就有了送礼、回扣等五花八门的各种手段和方式。目前，虽说各地都纷纷采取招标的形式选用药物，从表面上看，公平竞争，但私下却存在着许多猫腻。针对目前药品中间环节利润过高的情况，高润霖教授呼吁：国家应该出面采取强制手段，对此类涉及千家万户的生命和健康的特殊商品规定指导价格。而中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员杜如昱教授提出的解决办法是：对药品耗材这类特殊商品，国家可以采取退税政策，价格也可以降低一部分。另外，他认为鼓励国产化也是一个非常有效的途径。“一个13亿人口的大国，医药用品靠进口总是不行的，希望我国能成立一个委员会，专门解决进口药品国产化的问题。因为有许多进口药品的专利期已过，技术要求也不怎么高，可以生产。”杜如昱教授建议道。

　　国外药品怎样流通？

　　“哑铃”挤掉了利润

　　既然国外也有医药代表，为什么像血管内支架这样的产品在美国能便宜那么多？他们的药品、耗材是怎样流通的？蔡教授说：“和我国的‘啤酒桶’型相比，药品流通在许多发达国家正好呈相反的‘哑铃’结构：两头大、中间小，药品的销售、流通通常采取物流配送的方式进行。即：制药企业将药物送到配送中心，中心采取电子商务采购的方式将药物供给各医院。”蔡教授详细描述道：医院通过电脑在网上发出电子采购单，分销中心通过流水线的自动作业完成采购过程。其间，通过流水线自动调运的货物需经过三次专门人员采用电子扫描，将所取药物与采购单核对，然后送至医院，同时通知采购方的医院在规定时间内付费。比如：医院在一周内付费，分销中心将给医院5％的折扣；如果超过一周付费，分销中心便只给医院3％的折扣；如果医院超过半个月还不付费，分销中心将停止供货。通常，不同的分销中心负责不同的区域，并配有专门的车队。医院也不设大的药房，除了一些抢救用药及输液用药外，几乎每天都需要采购药品。这样，药厂、配送中心、医院三者相互衔接，相互制约，合理分配商业利润。”“国外的医药代表不去推销产品吗？”记者问。“国外的医药代表的职能不是去医院推销产品，而是‘双向传递信息’，一方面向医院宣传新产品的性能、疗效，另一方面从医院收集用药信息，跟踪、了解产品使用等情况。他们之所以不去搞推销，关键在于药品在流通环节没有‘做文章’的空间。企业给分销中心的差价为3％－5％，分销中心给医院的差价也是3％－5％。把中间利润挤掉了，医药代表推销产品的行为自然就受到抑制了。”蔡教授说，“分销中心将供方的药厂和需方的医院连接起来：企业只将药物送往分销中心，分销中心又将药物提供给各医院，企业通过分销中心又可对医院用药情况了如指掌。如此，流通变得很简捷和透明，成本低，流通过程中的管理成本也很低。这就是‘哑铃’的作用所在：中间一抓，就将两头都管住了，不正之风无从产生。”一位在外企销售部门工作的朋友告诉记者，国外药企之间也有竞争，但这种竞争主要不是体现在价格方面，而是在服务方面。服务方面的竞争则又主要体现在分销商之间的竞争。分销商销售药品的数量越大，获益越大，分销商获利，则企业自然获利，企业走的是薄利多销、以量取胜的路子。

阿杜1981

“透视看病贵”系列报道三：医院背了多大"黑锅"?
本报记者 杨锐
　　既然药品耗材价高要为“看病贵”负重要的责任，那么医院是不是为看病贵背了不小的“黑锅”呢？按照中国加入世贸组织的承诺，从2003年1月1日起，中国药品零售市场已向外商开放，并且，随着目前我国停止对经营药品的审批，医药零售行业正在进入一个兼并、整合的时期，尤其是前不久药品大幅降价，更让人为之一振。如此，我们是否可以认为，看病贵的现象将因此而成为过去？卫生部卫生经济研究所所长、中国卫生经济学会常务副会长蔡仁华教授却没有这么乐观。他说：“药品流通市场的改革必须和医院自身补偿机制的改革结合起来才行。药品市场和医院，两头改革缺一不可。现在即使有便宜的药，医院也可以不进货！医院也仍然可以多用药、用贵药啊！”

　　以药补医：逼着医院往“高”攀——变“劳务亏损”为“劳务值钱”

　　“机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”

　　对于医院是否为看病贵背了“黑锅”，蔡仁华教授认为：“药品耗材价高是一个方面，另一方面，现行的医疗管理体制，即我国多年来一直采取的‘以药补医’政策也使医院在看病贵这一问题中起着推波助澜的作用。”

　　处方药都存在一定的毒副作用，在使用时就存在着一定的风险，因而它必须在医生指导下使用。这样，药品本身的风险就由生产药品的企业转移给了指导使用者———医生。医生承担此种风险后，理所当然地要得到一定补偿。这种补偿机制在国际上通常有三种形式：一种是财政补偿；第二种是由保险公司补偿，即保险公司代患者补偿；第三种即是由患者自付，即患者除了付挂号费外，还需付处方费。但这三种补偿机制在我国过去都未采用。在计划经济时代，医院的服务是带有福利性质的，医疗收费标准定得很低。为了维持医院的正常运作和发展，国家允许医院在药品及检查方面获取一定的利益，即医院在药品方面可获取10％～15％的加成利益，在各类器械、检查设备方面收取5％的管理费的概念。这就是说，医生越是将用药降到最低限度，劳动补偿就越少。因此，这种制度的客观结果是使医生的劳动与药价挂钩，直接刺激了作为供方的医生开高价药、多开药。“这是我国50多年来医疗体制中最大的弊端。这种弊端在从前计划经济的条件下还不明显，随着医学科学的发展和市场经济的确立，在财政补贴已远远跟不上医院人力成本和技术服务的增加之后，‘以药补医’的机制就越来越得到强化，加上企业的推销，其暴露的问题就越来越严重，在医生用药方面起着误导作用。在价廉物美与价高物美之间，医生往往要选择价高物美；对高档的检查，可做可不做的很可能就做了。从综合医院的收入和支出比来看，现在医院在医疗技术服务方面是亏本的，所以就有了‘劳务亏损卖药补’的事实。在这一点上，医院和药厂的利益是一致的，医药费上升过快就成了机制现象。”

　　中国医师协会副会长、中华外科学会主任杜如昱教授认为，这种以药补医的政策还造成了一种恶性循环：医院只有配备了高档检查仪器、卖高档药品才能过日子，于是各医院都往“高”攀，不管会用不会用，都要有CT、有核磁。这使得高档设备在我国大城市相当密集，甚至超过美国。“医院为了赚取薄利而不得不牺牲更多的钱去配置高档设备，因为医院无路可走，不靠此收不到钱啊。”

　　针对医院卖药所造成的弊端，如今许多人主张国家在药品销售方面对医院采取“收支两条线”的办法，即将供方（医院）卖药的钱全部收上来，在供方群体里匀一匀再返还下去，说白了就是药品加成在供方群体中的再分配，群体多卖药，大家的好处自然也多。蔡教授认为，这一方法不能从根本上解决问题，现在卫生部门提出一个好的措施，就是提高技术劳务收费价格，还技术劳动本身的价值，逐步取消药品加成。“‘劳务亏损卖药补’，既然劳务亏损，那就让劳务值钱嘛。”他告诉记者，前两年，我国的台湾已改为增设处方费，病人看病取药另付医生处方费40台币，如不需取药则只付诊疗费，不付处方费。“这样做的好处是，将医生的处方劳动和药价分开了，处方中开100元的药给付医生40台币，开5元钱的药也是给付40台币。这样，医生看病时就可以真正根据病人的病情开药，没有利益因素在里面搅。”

　　“不过，在现今医疗费用居高不下、尤其是红包、回扣等问题已造成恶劣影响的情况下，再提增加医疗费、医生的收入，老百姓恐怕意见会很大。”记者说。

　　蔡教授在此解释道：现在的情况基本是：小医院靠卖药，大医院靠卖材料如人工关节、血管支架等高质耗材。以胃切除手术为例：手术全部医疗费用是19000元，其中：技术劳务只有1150元，床位费是550多元，检查化验费是2300元，药费是8000多元，材料费是5000多元。“这个比例是不符合客观规律的，医生开刀需要培养多少年？在国外的医疗费用组成中，是知识值钱，技术值钱。而目前在我们国家是材料值钱，技术不值钱。”他说，“百姓在认识上有个误区：如果你提高床位的价格，病人会很反感，但如果你给病人打一支1000多元的针剂，他往往不知情，没反应。百姓看到的医德医风问题确实严重，但我们在此讲的是机制问题，机制问题解决了，引发道德问题的土壤才会消失。”

　　收费制度：虚高成分何其多——“预见性付费”应当提倡

　　“层层加价，每个环节都有利益……这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水，层层让利。”

　　除了“以药补医”的机制外，目前的付费制度也要为看病贵负一定的责任。

　　蔡仁华教授分析：药品的定价在我国实行的是“顺加作价”的方法，即层层加价，每个环节都有利益。对医院而言，越贵的药也越赚钱。这种定价制度的客观结果就是刺激了流通环节层层掺水、层层让利。药品之所以能大幅度地降价，只能说明其虚高的成分实在太多了。现在，企业和医院互相埋怨、指责，其实，医和药的利益是共同的，最终受损的是百姓和医疗保险。而目前实行的医疗付费制度偏偏又是“项目收费制”，即，无论拿药、做检查还是手术，每一项都是单独收费，药开得越多、检查做得越多，医院赚的钱也就越多，医疗费用的支出是外延性的，即没有上线。

　　蔡仁华教授介绍，目前国际上流行的付费制度有三种：一种是预付费制度，也叫总定额预付，即将医院一年的工作量大包干，国家分期预付给医院。其机制是节支收益，医院节约得越多结余得就越多；弊端是医院为了省钱，可能会抑制病人的合理需求，该做的检查也不做了，该开的药也不开了。第二种是后付费制度，即先服务后收费。目前我们实行项目付费制即属于这种，病人在医院每接受一项服务，就付一次费。其好处是灵活性大，因人而异选择医疗项目，新项目也可及时得到应用；弊端是容易诱发过度需求，不该做的检查也做了。虽然现在许多医院都在搞“一日清单”，但由于医患间信息的不对称，病人哪里知道什么检查该做什么检查不该做？第三种是“单元付费”制，将同一病种中的医疗服务“捆包”，计算出治疗这种病的标准费用，不同的病种定不同的收费标准。这种制度可以取前两者之长，避两者之短。比如治某种病是2000元，病人住3天医院是这个价格，住10天也是这个价。在这种情况下，医院就会自觉地在病人所交的这固定的2000元中节省支出，降低成本，多节省多收益，多治疗一个病例多一份标准收入额。医院不可能诱导病人多开药、多做检查，因为多花的成本支出无人来补偿；同时，医院也不能单纯为了省钱而不给病人好好治病，因为延误病情医院花的钱会更多，赚不到什么便宜。对医院来说，这就从原先外延性的增加毛收入中提高纯收入，改变为一种内涵性的提高纯收入。由于病人对治病用的钱事先心里有数，故这种付费也叫“预见性付费”。

　　“以往，我们总是通过行政手段干预，从体制改革方面考虑得少，单纯改革药品流通领域，对医院来说是你挤水我得益；如果同时改革了医疗收费制度，那么医院方面就能主动挤水了，成为我挤水我得益。”蔡教授说，“这种付费制度对医疗技术的进步也有促进作用。因为要尽量减少可做可不做的检查，医生就须提高自身的诊疗水平，而不是依赖先进的仪器设备做过度检查。现在多少存在着医疗设备的异化倾向：人发明了器械，最后却成为先进器械的奴隶。”所幸的是，蔡教授透露，目前我国卫生部正在酝酿出台部分病种的单元服务收费标准。

　　“会不会出现医院将一个收费低的病种升级为收费高的病种？对无法分类的病又怎么办？”记者问。对此，蔡教授的回答是：第一种情况不太可能出现，因为病种划分有客观标准，没那么容易升级。第二个问题也许存在，但当务之急是先将常见病、多发病稳住。现在大家说看病贵，主要是说一些普通疾病也动辄花费不菲，不该贵的贵了。

　　医疗成本：医院身上“包袱”重——给医院“减负”支几招

　　“医疗的本质具有两重性：一是权力，一是商品。”

　　谈到解决看病贵的问题，中国医师协会副会长、中华外科学会主任委员杜如昱教授认为，补偿机制和付费制度皆是医疗体制内部微观的机制。解决看病贵，还需致力于降低医院本身的成本。

　　“医疗的本质具有两重性：一是权力，一是商品。急诊、突发公共卫生事件中的病人需要急救，这是人的权利。而不同的医疗水平价格不同，钱多点可享受的服务好一点，这时的医疗服务就是一种商品。国家负责的是权利的那部分，除了基本的医保外，对于那些交不起钱的贫困线以下的人急救的费用，应增加专项资金‘埋单’，而不应让医院消化，因为这无形中增加了医院的成本。就是说，要将政府职能与社会职能、政府职能和医院职能区分开来。”杜教授说。

　　同时，要降低成本，医院改制也是必然的。杜教授在此指出，教学医院承担着教学任务，教育部门理应给付这部分教学费用，但现在的教学医院除了要倒贴教学费外，每年还要向大学上交管理费。科研也存在这种情况，经费常常不足。这使教学医院不得不拿出相当一部分钱去支撑科研和教学，加大了医院的成本。他说：“国外的情况是：你是医学院的教授，不论你是在院校本部还是在教学医院，医学院都会给你这部分工资。医院就是做医疗，教学的成本、科研的成本都要和医疗分开，要桥归桥、路归路，明晰账目，谁的事谁来管，而现在却是一笔糊涂账。从这个意义上讲，以后的民营医院是大有作为的，因为职能单一，成本自然就低多了。”

　　此外，建立合理的就医网络也有利于降低就医费用。“让中心医院带几个社区医院，理顺就医程序，让病人看病该到大医院才去大医院。这样可以使病人减少许多在大医院的盲目的消费。”杜教授说。

　　《健康时报》 (2004年06月24日 第三版)

阿杜1981

调查分析得不错，比较客观

robertchrs

个别虽然是个别可是它是如何发生的呢？凡是有果必有因，就在我们那里（地名不便说）医院都被当地人看作通往火葬场的检查站，一般出了大病都去北京上海去看医，否则能不看就不看，当地医院我真不知道是水平不行还是就是拿人命不当回事，看病的要么就是爆有钱的（这类的一般都能享受到正常的治疗），要么就是去里边等死的（这类一般都是穷人或者没多少钱的），可怜啊~~

cycle_zzy

小病自己诊治

大病直接等死

及时行乐

rivulet

个人觉得一定还是有很多不好的医生。