第五届上海国际胃肠病学学术会议纪要

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第五届上海国际胃肠病学学术会议纪要


   由上海第二医科大学附属仁济医院、上海市消化疾病研究所和美国约翰斯·霍普金斯大学医院消化科联合主办的“第五届上海国际胃肠病学学术会议”于2005年7月7日至9日在上海国际会议中心举行。   

   食管疾病

  1、 GERD和Barrett食管仍是此次会议的重要议题,报告内容涉及从病因学到临床诊治新概念以及内镜防治应用等各个方面。

   一过性食管下括约肌松弛(TLESR)是引起GERD的重要原因,主要是胃上部扩张引起迷走神经反射的结果,其中γ-氨基丁酸(GABA)-B受体的激活与许多递质和激素一起参与了迷走神经反射;另有少数GERD则与括约肌机械的或结构的破坏/减弱有关。
   与西方人群相比,中国GERD患者的TLESR发生率较低,可能与饮食、身体结构、遗传因素和幽门螺杆菌(Hp)感染有关。
   GERD患者的症状与反流情况并不相关,且延长pH监测时间并不能解决该问题,而质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗可作为诊断GERD最合适的策略之一。高分辨率内镜与24小时非卧床pH监测与PPI试验结合,可有助于非糜烂性反流病(NERD)的诊断。PPI 仍是治疗GERD的主要药物,治愈食管黏膜损伤比完全缓解症状更为容易。突然停用PPI,常导致GERD早期复发,因此维持PPI治疗并逐渐减量是必需的。对于无法控制的高容量夜间反流患者或不愿意接受长期药物治疗的患者,可以考虑外科抗反流治疗。

   在亚洲,短节段性Barrett食管(SSBE)比长节段性Barrett食管普遍。Barrett食管的诊断主要采用亚甲蓝染色内镜、放大染色内镜或窄频带显像内镜配合定向活检。

   2、内镜部分

   内镜诊断进展:介绍了色素内镜和放大内镜对诊断早期食管癌和早期胃癌的作用和意义。染色可改善内镜对胃肠道黏膜结构的观察能力,而目前临床使用的放大内镜又可使被观察黏膜在放大50~115倍之间自由变焦,二种方法结合使用可明显增加内镜对食管和胃黏膜异型增生和癌变组织的检出能力。

   内镜共聚焦成像(endoscopic confocal imaging)和细胞学内镜(endocytoscopy)的新概念和技术使胃肠道腔内的活体显微成像成为可能,它标志着内镜领域的一项重大突破,并必将对内镜发展的未来产生深远影响。

   目前有两种不同的活体显微内镜技术,第一种方法包括由一条称为细胞学内镜(Olympus公司研发)的小口径子镜,它可将被观察的表面黏膜细胞高度放大1125倍,该子镜通过治疗胃镜的钳道进入管腔并由安装于其顶端的软性塑料圈使镜面与表面黏膜保持稳定接触,并经亚甲蓝染色后提高其分辨率,使细胞核结构清晰显示。2004年Kumagai等报道了他们使用该细胞学内镜进行食管检查的初步结果,他们描述了通过该设备对正常食管黏膜细胞和早期表层食管癌的高分辨能力,但该技术和设备尚未正式应用于临床。另一项技术为最新研发的由OptiScan公司(澳大利亚)出品的微型共聚焦显微镜和标准电子内镜组合形成的所谓显微内镜(endomicroscopr, Pentax公司),这一内镜影像学的革命性进步能使内镜放大倍数超过1000倍,能在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察,如对隐窝结构、黏膜细胞和杯状细胞、上皮内淋巴细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度细致观察,并且它还能对表层黏膜细胞250 μm深度的固有层进行观察,对影像的后处理还能将断面影像进行重建而显示其三维结构。为提高分辨率,需进行特殊荧光染色如局部使用盐酸吖啶黄或静脉荧光素钠。但不论是细胞学内镜或显微内镜,均无法对黏膜下层进行观察,从而无法对消化道早期癌肿进行准确分级,而需借助其他影像学技术如光学相干断层扫描(optical coherence tomography)和高分辨率超声内镜等对癌肿浸润深度和淋巴结转移灶进行评判。

   上述内镜新技术的潜在临床价值在于:①在高危或非高危人群中筛查早期结直肠癌;②检测Hp;③诊断乳糜泻;④了解小肠移植患者的排异情况;⑤诊断胃癌并能实时评判经内镜切除胃癌组织时其边缘癌细胞的残留情况;⑥诊断Barrett食管和早期食管癌。初步研究结果显示该技术在诊断结直肠癌中的准确率(与组织学结果比较)高达99%。

   内镜治疗进展:关于消化道早期癌的内镜下治疗作了如下评价:内镜下黏膜切除(EMR)和内镜下消融治疗(光动力学治疗、激光或氩离子凝固术)具有潜在治愈消化道早期癌的作用,这些内镜下治疗技术相对于传统外科手术具有较多优点,如能完整保存病变器官、治疗时无需住院、恢复快且不影响患者正常生活和工作等。相对于消融治疗而言,EMR更具有优势,即对所切除组织无破坏,使病理科医师能准确判断肿瘤浸润深度和范围。EMR治疗消化道早期癌的预后良好,完全能与外科手术相媲美。

   经内镜进行腔内冷冻治疗还是首次,该装置包括装有液态CO2的冷冻气瓶,冷冻喷射导管和脚踏开关等。冷冻喷射导管经标准胃镜或结肠镜的钳道进入消化道管腔,喷射出的液态CO2高速膨胀而导致温度的急速下降(约超过-80 ℃)。超低温导致黏膜表层组织的破坏,相继出现的上皮再生等使正常黏膜层得以修复。内镜下冷冻治疗将有助于对癌前病变(Barrett食管或息肉)和胃肠道早期癌的治疗,也可用于消化道黏膜弥漫性出血的止血治疗。

   恶性胆道梗阻的内镜下姑息治疗方法,包括放置塑料支架、金属支架、超声内镜引导下的经肝引流技术、腔内近距离放射疗法、经内镜实施的光动力学治疗和高强度超声疗法等。在对金属支架寄予很高热情的今天,塑料支架仍能得到广泛应用主要基于以下原因,即具有价廉、易操作和可随意取出等优点,但其最大问题在于支架易堵塞而导致引流时间相对较短,这一缺陷有望被新型塑料支架“winged”的独特结构所克服,其内部的螺旋形构造能使支架引流寿命明显延长,甚至能与金属支架相媲美。
  
   来自约翰斯·霍普金斯大学医院的Kalloo、Canto、Kantsevoy和Jagannath等医师和上海仁济医院的戈之铮教授参加了操作演示。演示内容紧紧围绕上述专题报告的内容,悉数对讲座中所提及的内容进行了操作示范,包括对Barrett食管和食管癌前病变的色素内镜诊断和黏膜切除治疗,对各种食管和胃的癌前病变和早期癌的超声内镜浸润深度检测和分级评价,并对这些病变进行了各种形式的黏膜切除演示,如经双钳道内镜的提起切除法、经透明帽协助的吸引切除法和皮圈结扎切除法等。除此之外,还演示了内镜下冷冻技术对早期胃癌和胃黏膜广泛糜烂患者的治疗,播放了Canto博士在国外进行的共聚焦显微内镜的操作录像,内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下新型螺旋式胆道“winged”支架的放置和双气囊小肠镜检查等内镜诊治新技术。


（已部分删除）