肝胆系统外科感染的抗生素防治(ZT)

瑞奇

肝胆系统外科感染的抗生素防治

　　

　　一、肝胆系统感染的细菌学

　　正常肝脏和胆汁是无菌的，但在下列情况下，胆汁中可能有细菌： 　　

　　(1)胆结石，尤其是胆管结石；
　　(2)胆管(胆囊管，肝内、外胆管)梗阻或狭窄；
　　(3)急慢性胆囊炎、胆管炎或曾有此类病史；
　　(4)胆道手术史，尤其是胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形、放置胆道支架；
　　(5)ERCP后，有时可导致菌血症；
　　(6)老年病人。

　　胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染。Wells报告644例胆道手术病人，胆汁无菌者(占81%)术后感染率为2%，胆汁有菌者感染率为22%(p<0.001)。Chetlin报告，胆汁有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍。

　　从胆汁中培养出的细菌，主要是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)，大约占60%-80%，其次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%)。葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人，其中类杆菌占80%-90%，绝大部分是脆弱类杆菌(70%-80%)。厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点。据各家报道，需氧菌与厌氧菌混合感染占胆道急性感染总病例数的15%-90%，病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见。

　　急性胆囊炎与急性胆管炎的病原菌相同，都是肠道常驻菌。在发病早期，一般无绿脓杆菌参与，但在几天到十几天后，可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎病人，40%-50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占22%，梭状芽胞杆菌占6%。虽然从胆汁中培养出肠球菌的机会不少见，但并不能说明肠球菌是主要病因菌，尤其在感染早期。感染不易控制，反复培养出肠球菌，尤其血中出现肠球菌，便应考虑肠球菌是主要病因菌。

　　胆道术后感染，分离到的细菌大多与术中胆汁培养结果相一致。T管胆汁培养阳性率高于术中培养，而且所增加的是来自医院环境的耐药菌株。 　　肝脏感染主要表现为肝脓肿(见右图)。胆源性肝脓肿最常见，病原菌主要是肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧类杆菌。来源于腹腔内其他器官并经门静脉获得的肝脏感染过去也相当常见，主要来自化脓性阑尾炎(阑尾炎合并“门静脉炎”)，但目前已很少发生，其细菌谱与胆源性肝脓肿相近。经肝动脉获得的血行性肝脓肿(来自痈疽、化脓性骨髓炎、亚急性细菌性心内膜炎或其他原因的菌血症)少见，病原菌主要是金黄色葡萄球菌。阿米巴肝脓肿则脓液培养无菌生长。


　　二、肝胆系统感染的抗菌药物治疗

　　选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况。应选择对G-肠道杆菌有较强活性、细菌对其较少耐药的广谱抗生素。在重度感染和复杂病例，还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌。此外，还要顾及到抗生素的药代动力学特点，所用药物不但应能在血清中、而且应能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度。如果抗生素不能或很少进入胆汁，其抗菌作用必然会大打折扣。因此，应优先选用能从肝脏排泄入胆汁的抗生素。研究表明，胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林霉素、氨苄西林等，其中头4种胆汁浓度达到血清浓度10倍以上。头孢1代、大多数头孢2代、氨基糖苷类、万古霉素的胆汁浓度则低于其血清浓度，一般不作为首选。 　　临床上最常用的是头孢3代和广谱青霉素。在此基础上添加β-内酰胺酶抑制剂可以在某种程度上扩大抗菌谱(部分覆盖绿脓杆菌和厌氧菌)，加强抗菌力度。下面例举针对肝胆系统中、重度感染的3种方案(均经静脉给药)：
　


　　用一般抗菌药物不能控制的、特别危重的肝胆系统感染，可以考虑用碳青霉烯类(亚胺培南，美洛培南)，必要时与氨基糖苷类联用。怀疑血行性肝脓肿，应针对金黄色葡萄球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或头孢1代，病情严重者可直接使用万古霉素。为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类或喹诺酮类药物联用。在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌。　

　 在抗菌药物治疗的同时，应不失时机地进行必要的外科干预(引流)(见下图)，而不能把希望寄托在药物治疗上。


经腹腔肝脓肿切开引流及灌洗

　 在经验治疗的同时，要及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液)作细菌培养和药敏试验。得到化验结果后，要根据药敏报告和临床反应重新评估用药方案，并以临床评估为主，避免单纯按照药敏报告对号入座。临床疗效不好，要认真分析原因，进行必要的调整。

　　三、肝胆系统手术部位感染的抗生素预防

　　肝胆手术部位感染(surgical site infection, SSI)包括肝胆术后切口感染和腹腔内感染，抗生素的预防作用十分确定。德国28所医院的前瞻性研究表明，4477例胆道手术中，未用抗生素预防者，感染率为5.0%(113/2217)；用抗生素预防者，感染率为1.0%(23/2260)；常规胆囊切除(OC)1349例，两组感染发生率分别为6.8 %和1.7%；腹腔镜胆囊切除(LC)3128例，两组感染发生率分别为2.8%和0.47%。

　　肝胆手术预防性使用抗生素的适应证有：

　　⑴急性胆道感染；
　　⑵病情较复杂，预计胆汁有菌；
　　⑶胆总管或肝内胆管结石；
　　⑷合并胆管狭窄；
　　⑸高龄(>70岁)；
　　⑹有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症。

　　择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议，国外多数学者主张不用,理由是感染率很低，仅0.5%；国内则大多用抗生素。合理的选择应当是：预计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起性病变)，不必预防用药；预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。

　　预防用药一般选择第2、3代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。有青霉素过敏史的病人可用氨曲南，与克林霉素联用。应在手术开始前30分钟开始静脉滴入，保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度(>MIC 90)。绝大部分b-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.5-2h，因此如果手术时间超过3-4h，应追加1个剂量。若使用头孢曲松(半衰期7-8h)，则无需追加剂量。

　　择期性无感染的肝胆手术后一般无需再继续给药。若手术中发现已有感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药24-48h。预防用药最易犯的错误是时机不当(术前术中不用，手术结束后再用)和疗程过长(3-5d甚至直到拆线)，应当避免。