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糖尿病肾病相关基因研究
美国学者Ng等对葡萄糖转运子－1（GLT－1）基因单核苷酸多态性（SNPs）与DN相关性研究发现，XbaI（－）等位基因和增强子2 SNP＃1的“A”等位基因与DN的发病密切相关，糖尿病病人若同时携带XbaI（－）和2 SNP＃1的“A”等位基因，即XbaI（－）/A纯合子，其发生肾病的危险大大增加（OR：2.4， 95％CI 1.13～5.07）。近年来大量研究表明，醛糖还原酶基因启动子区（ALR2）5'端CA二核苷酸重复多态性和其上游的C（－106）多态序列与糖尿病微血管并发症紧密相关，5'ALR2/（－106）基因型组合有以下数种：Z＋2/C－106、Z＋2/T－106、Z/C－106、Z/T－106、Z－2/C－106、Z－2/T－106、Z－4/C－106和Z－4/T－106等。英国Yang等对1型糖尿病病人上述基因型进行克隆、质粒PGL3重组及转染HepG2细胞等研究发现，Z－2/C－106单倍型细胞内转录活性显著增强，该结论可部分解释人类Z－2/C－106基因型多态性在糖尿病微血管病变发病机制中的作用。香港Wang等的研究认为，中国人2型糖尿病（T2DM）并发DN和视网膜病变（DR）存在表型上的异因同效性，ALR2和CA二核苷酸重复多态性Z－2等位基因和C/T多态性T等位基因与糖尿病微血管并发症密切相关。
纤溶酶原激活抑制物（PAI－1）体外影响DN发病的机制有了新的进展，系通过抑制组织型纤溶酶原激活而促进肾小球纤维化，在糖尿病时PAI－1升高，通过抑制基质金属蛋白酶等降解酶活性，促进肾小球系膜基质蓄积，进而加速糖尿病肾小球硬化。将PAI－1基因敲除小鼠和野生型鼠均用STZ诱发糖尿病，4周后与野生型对照组相比前两者体重下降、尿量增加、肾－体重比增高，PAI－1基因敲除型糖尿病鼠尿白蛋白排泄率（UAER）升高1.2倍，野生型糖尿病鼠升高6倍。结果提示PAI－1在STZ诱发的糖尿病鼠的肾病发生、发展中起重要作用。
动物实验对临床用药的启发
DN最终发展为终末期肾病，其特征为肾小球基底膜基质增生。转化生长因子－β（TGF－β1）通过调节相关酶基因表达促进基底膜基质增生蓄积。已有研究表明他汀类调脂药可延缓多种类型肾病的病理进程，ACEI可减少蛋白尿、DN病理进程。国内学者利用辛伐他汀和卡托普利进行糖尿病鼠实验，结果表明联合用药可改变高糖环境下肾脏皮质TGF－β1、IGF－1mRNA表达及TGF－β1、纤维整合素、层黏连蛋白、Ⅱ型胶原水平的升高，他汀类调脂药和ACEI联合应用可直接作用于细胞或通过基因调节而发挥延缓DN进展的有益作用。这为临床治疗提供了实验证据。大规模多中心临床试验正在进行之中。
细胞生物学研究发现
美国Robert等对红细胞（RBC）膜内外14C葡萄糖浓度梯度测定数据表明，葡萄糖进入RBC 的过程存在浓度梯度的群体变异性，该变异性可影响血红蛋白的非酶糖基化，足以导致临床上在糖化血红蛋白（HbA1c）数据的变化。RBC膜内外葡萄糖转运完全由GLUT1介导，GLUT1生物活性的群体变异是细胞内外葡萄糖梯度变化的分子学基础，进而参与糖尿病并发症的发生。因此可以认为HbA1c作为糖尿病病情控制的常用临床指标，对糖尿病慢性并发症的观测价值得到了进一步提高。一项关于长期正常蛋白尿的T1DM患者肾小球结构和DN演变随访研究发现，正常蛋白尿维持组与进展组相比，进展组（4例为微量白蛋白尿，7例为蛋白尿）均为女性，HbA1c较高，视网膜病变较重，肾小球基底膜较宽，年龄、病程、AER、肌酐清除率、平均血压、高血压患病率等其他指标无显著性差异。单核细胞化学吸附蛋白（monocyte chemoattractant protein－1，MCP－1）是发动炎症反应、促进肾小球系膜细胞增生和系膜基质沉积的重要因子，具有介导单核细胞产生细胞因子、表达黏附分子等多种生物效应。
意大利Chiarelli等对5位早期DN病人在应用VitE前后收集的单核细胞进行孵育研究，与健康人对照发现，DN病人血清MCP－1水平较高，而在应用VitE治疗后明显下降；健康人血清孵育的单核细胞在持续高糖环境下MCP－1的表达增加，大剂量VitE可减少DN病人单核细胞MCP－1的产生。临床工作中常常遇到应用胰岛素治疗而血糖仍控制不良的青少年1型糖尿病患者，针对这类病人应用大剂量VitE治疗或许有助于减少尿白蛋白排泄率（UAER）。将猪肾小球系膜细胞放在5 mM和25 mM葡萄糖环境下孵育10天，结果示高糖环境下γ谷氨酰胺半胱氨酸合成酶（γ—GCS）亚单位基因和谷胱甘肽合成限速酶基因表达下调，谷胱甘肽水平明显降低；加入抗氧化剂—α硫辛酸可上调γ—GCS亚单位基因表达，增加还原型谷胱甘肽的水平。因此认为，通过药理学方法调节γ—GCS基因表达可抑制高葡萄糖诱发的氧化应激反应。
糖尿病肾病临床研究
微量白蛋白尿的危险因素及肾病预测因子研究
高血压、高血糖及肾脏血液动力学改变与DN的发生发展紧密相联，对1型糖尿病早期动态血压检测——观察夜/昼血压比（N/DBP）可反映肾脏血流调节的异常。加拿大学者对19名血压及尿AER均正常青少年1型糖尿病患者（伴或不伴高N/DBP比）给予200 mmol/天的高钠盐饮食7天，控制血糖在4～8 mmol/L状态，分别测定基线情况及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)输注后对氨基马尿酸盐、菊粉清除率试验，肾血流量、肾小球滤过率（GFR）的影响；然后维持高血糖（10～15 mmol/L）状态至少两周，重复测定上述指标，N/DBP高比值组肾小球滤过率较高，在高糖状态下GFR 进一步升高，AgⅡ敏感性增加，且加重滤过损伤，该反应在输入血管舒张因子后减弱。正常UAER青少年的高N/DBP比值可能是肾小球血管舒缩功能异常的标志。进一步的研究认为T2DM患者严格控制血压后，尿AER的变化与脉压和HbA1c显著相关，与收缩压和舒张压无关，脉压升高是决定尿AER的主要因素。DN的发生与慢性高血糖相关，氧化应激（0S）在其发病中可能也起重要作用。DN发病率高的皮马印第安人对DN的易感性差异较大，测定45例皮马T2DM患者甲基乙二醛（MG）和OS水平，并对这些患者做肾活检，发现DN肾小球基底膜增厚，及上皮足突细胞减少与MG增多显著相关，尿中脂质氧化产物（8－IP）与肾小球改变呈负相关，皮马印第安人中MG应激可能是DN患病的危险因子。由于存在一些混淆因素，甘油三酯在糖尿病微血管并发症中的作用仍存在争议，研究血脂与1型糖尿病DN及DR的关系，发现在包括SBP、DN分期、性别、HbA1c的多变量分析中，基线TG >1.2 mM与DN、 DR显著相关，并独立于其他因素。
其他危险因素
除上述危险因素外，目前研究已认可C反应蛋白（CRP）升高是冠心病的预测指标。对DN（＋）、DN（－）和对照者进行高灵敏度CRP和感染幽门螺旋菌后IgG滴度检测，结果提示CRP也是DN的独立危险因素。随机双盲设计的RENAAL研究，分析了1513例T2DM患者，接受抗高血压治疗平均3.4年，血压控制目标为<140/90 mmHg。对可能的23种危险因素进行分析发现，蛋白尿、血肌酐升高、白蛋白和血红蛋白下降是DN的独立危险因素。血清胱抑素C（Cystatin C）是一种持续产生并由肾小球滤过的蛋白质,由于其与GFR的相关性强于肌酐,与传统的血清肌酐测定比较,血清胱抑素C可作为评价GFR的替代指标。
临床治疗研究
香港学者针对黄种人2型糖尿病尿毒症发病率较高这一临床现象，观察肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）抑制剂对降低死亡率和减少肾功能衰竭作用，结果发现在并发微量白蛋白尿和大量白蛋白尿T2DM病人中应用ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗受益明显，而其对正常尿AER组的作用尚需研究观察。亦有研究表明，应用ARB降低尿AER，却不能影响炎症因子CRP的变化。对ACEI和最新的AngⅡ受体抑制剂研究（RENAAL和IDNT）表明，血压控制和RAAS抑制剂可延缓早期DN患者死亡、透析及血肌酐浓度倍增时间。TGFβ是涉及硬化前改变的多功能因子，与DN的发生有关。严格控制血压可减少T2DM及DN 患者尿TGF－β水平。有关非洲裔美国人T2DM患者的前瞻性研究支持长期应用ACEI可保护肾功能。
关于苯那普利与吲达帕胺低剂量联合治疗对T2DM患者白蛋白尿影响的Premier研究肯定了苯那普利 2 mg和吲达帕胺 0.625 mg联合用药 比依那普利单药10～40 mg 明显减少尿蛋白，联合用药还可能通过药理学增效作用增强对靶器官保护。
AER增加与肾功能下降不相平行
DM患者尿AER增加及随之发生的GFR下降与肾功能受损相关。以171例T2DM患者为研究对象，在3个月内测量1次GFR，2次AER，其中64例有肾功能受损，30例AER正常，15例有微量白蛋白尿，19例有大量白蛋白尿。四组间年龄、病程、血压均无差异，肾功能受损的女性患者AER正常的可能性更大。GFR下降速率在AER正常者、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿三组患者中均相近，但较由年龄预测的GFR下降率增高。因此，尿白蛋白正常的T2DM患者肾功能未必正常，临床工作中不应忽视对肾功能的检测。 |
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发表于 2008-2-29 22:25:52