如果你是接诊医生，你选择溶栓吗？

流行主义

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最近遇见这样一个病例：
  男，65岁，“突发言语不清、左侧肢体无力1小时”为主诉入院，头颅CT排除脑出血，NIHSS评分5,血压170/100。既往高血压病多年，冠心病多年。1年前在心脏科进行介入手术，冠状动脉内置入3个支架。术后口服“阿司匹林100mg,波利维75mg,一日一次”。半年前突然咯血2次，每次200ml.当时在呼吸科住院，查凝血功能、血常规正常。并且排除呼吸系统疾病。出院后改为口服“波利维75mg,一日一次”至今。
   按照脑梗塞溶栓治疗的禁忌症;“近3个月来未作过大手术者，无消化道及其他出血性疾病史\"此患者应该无溶栓治疗的禁忌的，但是如果溶栓治疗，是否风险太大?
  请高手指教，如果你是接诊医生，你选择溶栓吗？

ljp97

这个是个两难的问题，可以选择做MR弥散成像，了解梗塞的部位和面积。溶栓的时间窗当然是在6小时内，越早越好！针对该病例，我觉得最好不要首选溶栓治疗！有高血压及冠心病的基础病史，而且本来就在吃阿司匹林，既往史中有喀血的病史。其实在临床工作中，真的希望把任何事情做的更完美，最终其实是适得其反！搞的不好就是医疗纠纷出现！我们在诊疗过程中，需要的是循证医学！在风险与疗效的天平上，有时候确实很难找到一个平衡点！

流行主义

楼上的见解很中肯，确实如此，不知道如何才是为病人彻底着想。

xliley

恩，我是内科医生，不是神经专科的，但根据我的意见，还是不要首选溶栓吧，风险较大，可以用一些抗凝或者降纤的方法，保守一些的。有时确实很难找到平衡点。

ljp97

如果您是年轻医生，我建议您放弃溶栓治疗！


如果您是医院的老年资医生，身份和低位足够，您可以选择溶栓！这可能就是最好的选择，也是目前大多数医院的现状！当然在治疗前的医患沟通必须详细，制定一个全面的治疗计划！！

lyj2919

想问的是，该病员有心律失常吗？心脏有扩大吗？如果说感觉是脑血栓形成，认为还是该溶的，这样能明显提高患者的生存质量，但要监测PT及APTT。但如果说是脑栓塞，则建议你小心了，那样会增加出血的几率及风险

venusljx

我觉得还是不溶栓要好，保守一些好，看看指南！

pandaxms

我不支持溶栓，尤其在中国。

1、患者是否是脑梗塞目前还未诊断明确？
2、即使是脑梗塞，栓子是否是血栓更是不能确定，因为患者本身正服用抗凝药，以前有出血病史，而且高血压动脉粥样硬化，硬化斑块破裂引起的梗塞更常见，而这并不是溶栓能够治疗的。
3、风险太大，一方面患者正服用抗凝药，以前有易出血病史，加之血压很高，本身就容易出血。这时溶栓，出现出血的可能性更大。治疗后万一出血，病人完了，你这辈子这完了。

stone_zcs

脑梗塞病因是供应脑组织血液的血管发生了阻塞，血液不通，部分脑组织失去了血液供应而发生了坏死。人们希望有一种方法能够将阻塞脑血管的血栓溶解掉，血管可以再通，从根本上挽救缺血的脑组织，也就是脑血管病的溶栓治疗。
　　溶栓可产生“戏剧性”效果
　　溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法，实际上也确实可以产生“戏剧性”的效果。经过溶栓治疗，病人瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动，不能言语的病人可很快恢复流利的语言表达。
　　溶栓有风险
　　但溶栓治疗远非人们想象的那样简单。溶栓治疗的另一个严重风险是可能引起出血。溶栓药物的应用，可能会引起全身血液凝固功能的降低，导致出血的发生，包括皮肤黏膜出血、全身脏器出血、脑出血等，这些可以加重病情，甚至危及生命。
　　什么患者可溶栓
　　因为溶栓治疗有这些风险，所以需严格选择需要溶栓治疗的病人。病人年龄一般要在18～75岁之间，并经头颅CT等证实没有脑出血，在CT上梗死病灶还未形成。人体脑组织对缺血非常敏感，在很短时间内就会发生坏死，这时即使血液再通，已经坏死的脑组织也不会恢复，并且这时的血液再通反而会引起出血。因此溶栓治疗需严格控制时间，一般要求控制在发生脑血管病后的3～6个小时。如头颅CT显示病灶已形成，说明脑组织已发生坏死，就不能进行溶栓治疗了。对于一些特殊部位，如脑干的梗死，因为病情凶险，不积极治疗后果可能很严重，可以由医生综合考虑后适当延长溶栓治疗的时间。
　　溶栓要与时间“赛跑”
　　对于脑梗死的溶栓治疗来说，真正体现了“时间就是生命”。所以在此提醒中老年朋友，一旦出现肢体麻木无力、言语不流利等情况，一定要及时就诊，为自己的治疗争取时间。如果家人发现家里老人叫不醒等情况更要争取时间，并且要到具备溶栓的相关设备和技术的医院就诊。
　　还要引起注意的是，目前脑血管病有年轻化趋势，中青年人患病的不在少数，所以这些人群中出现以上情况也要及时就诊。另外，对于有严重疾病、近期有重大手术史、正在应用抗血液凝固药物等情况的病人，不适合溶栓治疗。对于症状较轻的病人，如保守治疗可以取得很好的效果，就不用承担风险而进行溶栓了。
　　溶栓后会怎么样
　　接受溶栓的病人可能有三种结果：一种是血栓被溶解掉，血管通畅，缺血部位重新得到血液供应，病人症状部分或全部恢复。第二种是血栓较牢固，不能被溶解掉，血管不能再通，溶栓失败。也有少数病人发生血栓溶解后脑血管很快再闭塞的情况。第三种是上面提到的出血。在发病超早期充分评估出血风险等措施，会减少出血的发生。

stone_zcs

3-6小时内适合溶栓治疗，可用尿激酶链激酶，t-Pa以及其它溶栓药物进行动脉或静脉溶栓治疗，严格掌握适应症和禁忌症，就国内情况，此项治疗在研究探索阶段，不宜广为应用，只能在有充分条件，以科研为主进行多中心临床试验治疗，取得经验后再推广使用。
由于国内目前没有相关明确的指南，因此大多凭经验选择，应该在多中心、大样本临床试验后明确，规范的临床运用。目前的医患关系决定很多医生都采取保护性的医疗措施，但个人认为在明确使用指征和禁忌症的前提下，并对家属详细告知后，以病人利益为重，审慎的采用该方法。

hmrrwy

不合适阿，风险大！术后口服阿司匹林呢，就凭这点就不敢轻举妄动，又有高血压，冠心病。
如果我是接诊医生，还等什么，立即请示啊

laolv_cn

我觉得应该进行溶栓治疗.当然首先应该是征得家属得同意了,如果家属实在不同意也就只有作罢了.
按照现有得证据,脑梗早期溶栓可以显著改善患者预后,而溶栓所致的出血并发症只是可能会发生,只要监测凝血功能,及时调整药物,多数病人是不会发生出血的.这种病人如果没有早期有效的治疗,必然会带来神经功能的损失,甚至可能加重出现意识障碍后引起各种并发症而死亡.
冒可能会出现的风险进行必然会带来益处的治疗是值得的.面对可能和必然,结合对患者的利益,我觉得应该选择必然.

sona

有房颤吗？有的话肯定不能溶栓。如果没有，那就要和患者家属谈了，让他们选择，以保护自己。个人倾向于保守一些，半年前的咳血原因还不清楚，但肯定不是好事，无缘无故哪能咳那么多。

oriexm

患者有喀血病史，不建议静脉溶栓治疗，风险太大，医疗上需按照原则来进行，报有所谓的大多病人不会出血的侥幸心理不可取，一旦出了问题，非常麻烦。
如果有条件，可以考虑急诊动脉溶栓，最好时机能在发作6小时以内，超过12小时效果不理想，超选插管到达病变血管，尿激酶10－20万u冲击，然后台上等待10分钟左右，造影复查，如果不理想，则再次冲击，如此循环，尿激酶总量控制在100u以内，一般情况下患者血管再通后症状会立刻改善，此时造影复查多可以发现血管再通，术后不用抗凝。
当然，反复谈话交待病情是第一位的，由家属来做决定。

swubin

只要一味 “希仙” 就能搞定。

欧阳静茹

如果你是高手，不妨慎重考虑后选择，如果不是高手，肯定不能是首选了，艺高人胆大，你既然来问了，说明你也不是什么艺高和胆大的人，还是保守点吧。