药源性消化系统疾病及防治

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1药物引起的常见消化系统疾病及症状

　 1药物引起的常见消化系统疾病及症状
药源性消化系统疾病是指药物在治疗剂量下所引起的消化系统各器官严重的功能性或器质性损害，特别是药物性肝损害最常见，通常将药物对消化系统一般的不良反应也包括在内。
（1） 药物引起的常见胃肠疾病及症状。
（2） 药物引起的常见胃肠疾病及症状。
a.一般反应。很多药物都有恶心、呕吐、食欲不振等消化道的刺激反应，也是最常见的药物不良反应之一。
b.胃肠道黏膜炎症。各类细胞生长抑制剂因能抑制细胞增殖影响上皮的修复而引起口腔炎、舌炎、食道炎及肠炎等。伪摸膜性肠炎多见于广谱抗生素诱发的二重感染。
c.吸收不良综合征。因为药物作用可引起小肠的消化与吸收功能受损，使食物中多种营养成分不能进入组织而从粪便中过量地排泄。
d.胃肠道溃疡与出血。
e.胃肠功能紊乱综合征。胃肠运动能力降低或胃肠运动能力增强，胃肠平滑肌收缩功能降低或升高。
f.还有食道反应、溃疡、狭窄、胰腺炎、肠梗阻、胃穿孔等。
(3)药物引起的肝胆疾病及症状。肝脏是药物代谢的重要器官，故极易受到药物的损害。
a. 急性剂量依赖性肝损害。药物直接中毒引起，临床上分为细胞毒性、胆汁淤滞型和混合型。
b. 急性非剂量依赖性药肝。这主要是药物过敏引起。
c. 肝脏的急性脂肪浸润。
d. Reye氏综合征又称脑病合并肝脂肪变性。
e. 还有活动性慢性肝炎、肝纤维化和肝硬化、磷脂和酒精肝炎样肝损害、肝肿瘤、肝昏迷等。
f. 胆红质代谢异常、胆石症等。药源性肝病的临床表现：一般多在用药后2-8周内发病，以发热为最早表现，随即出现乏力、消化道症状、皮肤瘙痒、黄疸、皮疹，以麻疹样皮疹和多型性红斑为多见。肝肿大、压痛及扣击痛。慢性药源性肝病，肝、脾均肿大，出血倾向及门脉高压征。实验室检查白细胞总数、嗜酸性粒细胞数多增高，肝功以SALT、 SAKP升高为特点。

2哪些药物常引起胃肠疾病及防治对策

　　1） 哪些药物常引起胃肠道疾病。

a. 口腔炎。抗生素类如绿霉素、四环素可偶致口腔炎、舌炎并可因并发二重感染如白念珠菌、肠球菌、抗药性金黄色葡萄球菌等而加重；抗癌药物有氟脲嘧啶、巯基嘌呤、氮芥、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、秋水仙碱、长春新碱等。

b. 食道反应、溃疡和狭窄。阿片类、抗胆碱类药可引起胃酸上逆症状；普奈洛尔（心得安）可引起食道痉挛；硝苯地平可影响食道运动；非甾体抗炎药、依美溴铵、氯化钾等可引起食道溃疡；抗生素（如多西环素、四环素、克林霉素、林可霉素、青霉素V）也有导致食道溃疡的报道。食道狭窄本身与药物无关，主要与患者的服药方式有关，主要与患者的服药方式有关（如干吞药片、用饮料送服等）。

c. 胃肠功能紊乱综合征。药物引起的恶心、呕吐、胃部不适、烧灼、食欲减退、腹泻或便秘、腹胀，甚至腹痛等症候群称为胃肠功能紊乱综合征。常见引起恶心呕吐的药物：抗癌药如氮芥、环磷酰胺等烷化剂、铂类（卡铂、顺铂）及其他抗癌药、阿片类、洋地黄类强心甙、抗生素（新霉素、金霉素、土霉素、多西环素、巴龙霉素、磺胺嘧啶、对氨基水杨酸）、解热镇痛药（阿司匹林、消炎痛）、硫酸亚铁、乌头、拟胆碱药（毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明）、雌激素类药。 常见引起腹泻的药物：抗生素（四环素类、柳氮磺胺吡啶、时氨荃水杨酸）、泻药（甘油、口服甘露醇、果导、大黄、；硫酸镁、番茄叶等）、拟胆碱药、肾上腺素能神经阻断药（利血平）。引起便秘的药物：阿片类、震颤麻痹药、抗胆碱药、抗酸药（氢氧化铝、碳酸钙）、铁盐。

d. 吸收不良综合征。常见药物维生素类（维生素A 、维生素 AD）、双胍类降糖药（二甲双胍、苯乙双胍）、长效氯化钾、乙醇、苯妥英那、秋水仙碱、泻药（液状石蜡、口服甘露醇）、抗生素（磺胺药、广谱抗生素、对氨基水杨酸、新霉素）、降脂药（安妥明、消胆胺）、抗酸药（碳酸钙）、抗癌药（氯甲蝶呤）、避孕药及孕激素等。它们主要影响脂肪、维生素 B12 、 叶酸、维生素K 等的吸收。

e.胰腺炎。磺胺类抗生素（磺胺甲二唑、磺胺甲基嘧啶、柳胺磺胺甲啶）和磺胺衍生物利尿剂可致急性胰腺炎；利尿药（氢氯噻嗪 、利尿酸、氯噻酮、呋塞米）可致急性出血性胰腺炎；氨水杨酸、抗感染药（喷他脒）抗生素（替硝唑、红霉素）也可引起胰腺炎；其他还有非甾体类抗炎药（舒林酸，吡罗昔康、甲芬那酸）、激素（一般激素和口服避孕药）抗癫痫药（丙戊酸、卡马西平）、抗癌药（环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞胺、门冬酰胺酶、巯基嘌呤）、维生素D过量等都可引起胰腺炎。

f.肠梗阻。引起麻痹性肠梗阻的药物有抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）、氯丙嗪极其同类有抗胆碱作用的三环素抗抑郁药（丙咪嗪阿米替林、去甲替林）、抗震颤麻痹药（苯海索、开马君）、抗癌药（长春新碱、秋水仙碱）、抗酸药（氢氧化驴）。引起痉宽挛性药物有吗啡。

g.胃肠炎症、溃疡、出血、穿孔。这是药物所致较严重的一种消化器官病。最常见的药物有解热阵痛药（吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬、舒林酸，吡罗昔康、奈普声生等）、肾上腺皮质激素类及促肾上腺皮质激素类、利尿药（依他尼酸、汞利尿药）、降糖药（甲磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲）、氯化钾肠衣片、降压药（利血平、妥拉苏林、蛇草根）、抗癌药（氟脲嘧啶、氨甲蝶呤）、中药（苦楝根皮、鸦胆子、喜树）等。此外抗虐药（氯喹）、华法令可引起胃肠道出血。

h.伪膜性肠炎。由抗菌药物引起，发生在肠黏膜的急性坏死性肠炎，是危害性最大的肠道二重感染。药物有内酰胺类（氨苄青霉素、氢氨苄青霉素、头孢菌素类）、林可霉素类（林可霉素、克林霉素）、四环素、氯霉素及复方新诺明；此外抗肿瘤药（氟脲嘧啶）也有报道。

(2)药源性胃肠疾病的防治对策

①预防措施。坚持合理用药避免长期滥用药物；尽量避免空腹给药；调整剂量或调整服药次数；应用药物新剂型；采用药物预防。

②治疗措施。对于轻度的胃肠道不良反应可不必停药，以免影响疗效；对于中、重度胃肠道不良反应极其他药源性胃肠道疾病（吸收不良、胃肠炎、溃疡出血、穿孔等）都应及时停药。对于吸收不良，停药即可自然纠正，不能确诊时可采用替补性治疗；补充高蛋白、高热量饮食、维生素、矿物质，腹泻病人应给予低脂饮食。常用药物有维生素B12，每日30-60微克，复合维生素B每日3-6片，维生素K4每日4-12毫克，维生素D每日3万单位，维生素A每日10万-20万单位，葡萄糖酸钙1-5克。对于药源性胃炎、溃疡出血、穿孔除停药外，必须采取保护胃黏膜、止血、对症治疗等综合措施，保护胃黏膜（饮食给予全流、半流或饮食，药物避免使用丸、片等固体药品）副要药时间不长的患者可用活性炭吸附；疼痛剧烈者可用吗啡止痛，或用阿托品、颠茄等解症；用止血药止血；酌情补充液体；不能用药物治疗的患者可考虑及时手术治疗。
临床报道引起药源性消化疾病的药物

   导致消化系统药物不良反应的药物种类较多，根据临床报道总结可分为：
   （一）抗生素类
   如大环内酯类、磺胺类、头孢菌素类、喹诺酮类等可致药源性肝病，长期应用林可霉素、头孢菌素、氨苄西林等可导致由难辨梭状芽胞杆菌引起的肠道二重感染（即假膜性肠炎），新霉素、考来烯胺等可影响营养物质的吸收，导致药源性腹泻。
   （二）抗结核药
   已知抗结核药中除链霉素外其他大部分药物均对肝脏有不同程度的毒性，其中异烟肼、吡嗪酰胺对肝脏损害较大，在联合用药时更易发生。
   （三）非甾体类抗炎药（NSAID）
   长期服用可导致胃肠粘膜的糜烂、出血、溃疡、穿孔，或使原有溃疡病加重。NSAID 临床应用广泛，目前全世界每天有3000万人使用，因此NSAID相关性胃肠病发生相应较多。
   （四）激素类药
   如肾上腺糖皮质激素、口服避孕药等可致胃肠道及肝脏损害。
   （五）抗真菌药
   如氟康唑、酮康唑等常可致肝脏损害。
   （六）其它
   如免疫抑制剂、抗病毒药、抗肿瘤药、循环系统药物、降血脂药、消化系统药物、中枢神经系统药物、麻醉药等可致消化系统药物不良反应，如抗精神病药和抗胆碱能药物可引起肠道平滑肌松弛、张力降低而造成麻痹性肠梗阻。
   （七）中药
   据统计有数十种中药及复方制剂被报道致肝脏、胃肠道损害，常见的有大黄、雷公藤、决明子、苦参、何首乌、鱼胆、乌头及壮髓关节丸、雷公藤片等。
   上述药物中对消化系统损害最为常见的是NSAID和抗结核药。
临床表现

   药物作为消化系统疾病的病因之一，它所引起的临床表现与其他病因（病毒、细菌、饮食、肿瘤、精神因素等）所致消化系统疾病的临床症状基本相似，几乎涉及消化系统疾病的所有症状。
   （一）吞咽疼痛和吞咽困难
   见于药源性食管炎和食管溃疡，损害药物有抗生素类、铁制剂、氯化钾控释片、NSAID等。
   （二）药源性恶心、呕吐
   药源性恶心、呕吐非常多见，见于药物刺激胃肠粘膜化学感受器、胃肠壁机械感受器、咽部感觉神经或直接作用于呕吐中枢引起，其中抗肿瘤药的恶心、呕吐发生率最高，大剂量顺铂几乎达100%，环磷酰胺、卡莫斯汀、甲氨喋呤60%～90%，但长春新碱小于10%，一些抗生素、麻醉药及洋地黄类药也常致恶心、呕吐。
   （三）药源性呕血、便血
   药物直接或间接损伤消化道粘膜，引起粘膜糜烂、溃疡或血管破裂导致呕血与便血，致病药物为NSAID、糖皮质激素、抗肿瘤药、抗生素和抗凝剂等，少数患者可表现为消化道大出血。
   （四）药源性腹痛
   药源性腹痛约占临床用药全部副作用的20%左右，导致腹痛的药物常见于抗生素、NSAID、抗肿瘤药等，常见疾病如消化道炎症、溃疡、出血、穿孔、胃肠道运动异常、胃息肉增生和胃肿瘤等。药源性胰腺炎、胆囊炎以腹痛为主要表现。Barrett等发现磺胺异恶唑、柳氮磺胺吡啶等可诱发急性胰腺炎，再激发试验阳性。止痛药、四环素、钙剂、硫唑嘌呤及利尿剂、雌激素等均被证实与胰腺炎发生明确相关。有报道称糖皮质激素、甲硝唑、H2-受体阻滞剂（甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁）等可能与急性胰腺炎发病有关。对于急性胰腺炎的治疗是否应用上述药物，目前尚有争议。结肠黑变病可能与长期滥用蒽醌类泻剂（如番泻叶、大黄等）有关，多数患者可有腹痛、腹胀等非特异表现。口服避孕药、奥曲肽、头孢曲松等长期应用可并发胆囊结石、胆囊炎。有报道显示在肝动脉栓塞术治疗肝癌中，胆囊动脉栓塞的几率达35%，其中梗死率可达38.5%。
   （五）药源性腹泻
   药源性腹泻常表现为水样便、糊状便、脂肪泻、粘液脓血便、血性水样便，或可见假膜，常伴有腹痛、恶心、呕吐、腹胀。致病药物有两大类，抗生素类常见如林可霉素、氨苄西林、头孢菌素等，可引起假膜性肠炎、急性出血性结肠炎等；非抗生素类如抗肿瘤药物、西沙必利、牛黄等。Martin等报道质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）最常见的副作用是腹泻，其次是恶心、呕吐及腹痛，但其发生率极低，在标准化1000天的使用中有0.17~0.39天发生上述症状，兰索拉唑的腹泻发生率略高于其它两者。NSAID相关性胶原性结肠炎临床特征为水样腹泻，伴或不伴有腹痛。
   （六）药源性黄疸
   药源性肝病或药物致溶血可引起药源性黄疸，前者常伴肝功能不全的其他表现，后者多伴有发热、贫血和肝脾肿大。到目前为止，可造成肝脏不同程度损害的药物多达900多种，几乎遍及各类药物，其中许多抗生素、抗结核药、抗真菌药、降血脂药及中药等对肝脏的毒性较大。
   （七）药源性便秘
   药物抑制或损害肠壁自主神经、干扰肠道平滑肌运动、药物的成团反应、药物对肠道内环境的改变等可致药源性便秘，常见药物有止痛剂、麻醉剂、抗胆碱能药、抗肿瘤药、含阳离子制剂（铋剂、硫酸钡、硫糖铝）等。
治疗原则

   （一）及时停药
   及时发现消化系统药物不良反应，停止药物损害是决定治疗及预后的关键。大多数轻型反应者，病程具有自限性，只要停用致病药物，病情自然缓解。若同时或先后应用多种药物而无法确定致病药物，应首先停用最可疑药，若无法查出致病药物，可停用全部药物，如必须应用而不能去除时，应权衡利弊后做出选择，如抗结核药引发轻微转氨酶升高一般不停药，如AST升高大于正常值的2倍或血清胆红素升高就应停药，再次用药待肝功能恢复正常以后，并在用药前和用药后每月检测肝功能。
   （二）饮食支持治疗
   饮食宜可口、清淡、易消化、流质温食为宜，积极补充液体、维生素和营养物质，维持水、电解质和酸碱平衡。
   （三）对症治疗
   药源性呕吐可用促胃肠动力药（胃复安、多潘立酮）、5-羟色胺受体拮抗剂（盐酸恩丹西酮）等。药源性黄疸可用还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁、腺苷蛋氨酸、中药等治疗。药源性呕血、黑便可选质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑40-80mg/d，静脉注射，持续2-3天。
   （四）特殊解毒剂
   根据导致不良反应的药物选用特殊解毒剂。
   （五）抗过敏治疗
   因变态反应所致者，采用抗过敏治疗。
   （六）抗感染治疗
   假膜性肠炎、真菌性肠炎以及药源性胰腺炎所致的继发感染等应给予抗生素治疗或抗真菌治疗。
   （七）手术治疗
   对药物所致的食管狭窄可行内镜下食管扩张术，药源性胃肠道结石可经内镜下碎石治疗，对药物所致的良、恶性肿瘤则应尽早切除。