中风诊疗指南遭遇落地难 (现代医学)

博源堂主

没有强制力 受“无形之手”影响 缺乏必要监督

  在我国，平均每12秒就有一人发生卒中（俗称中风）；而卒中存活者中约3/4丧失劳动能力，为此每年的医疗支出高达120亿元人民币；目前每年新发卒中病例约250万，现患卒中有600多万——高患病率、高死亡率、高致残率、高复发率，让中风稳居人口总死亡的第一位原因。
   
  如何斩断这只直接危害人们健康的魔手？加强二级预防，即预防卒中的复发被公认为是至关重要的环节。为此，近日新版《卒中二级预防指南》出台，在强调降压药、他汀类降脂药和抗血小板药为卒中二级预防三大基石的同时，首次确定了在风险评估基础上的分层治疗方案，为实行个性化治疗迈出了坚实的一步。
   
  尽管新版指南在根据循证医学的同时又结合了中国的实际情况“量身定制”，但是，中国卒中中心培训中心主任、北京天坛医院副院长、神经内科主任王拥军教授仍不免担心：如同所有已出台的各类疾病诊疗指南一样，新出台的《卒中二级预防指南》同样也面临着在临床诊疗中难以落地的尴尬局面。
   
指南与临床间有鸿沟
   
  王拥军教授举了个例子。理论上说发病3小时来到医院的病人都应该进行溶栓治疗，但在中国，这一比例仅为9%，美国是70%。
   
  那么，是不是指南“高不可攀”呢？“指南是我们对整个医疗最低的要求，最高的要求肯定要比指南高。换言之，指南就是临床中必须的、最基本的要求。”王拥军教授强调说。
   
  王拥军分析认为，形成目前指南与实践之间出现鸿沟的原因来自三方面：首先是因为指南没有强制力，它只是医学会专业人士对某一类疾病诊疗的一种有据可依的共识，是为各级各类医院医生提供的一个诊疗路径，无法强制临床医生执行。其次，“无形的手”直接影响指南的落地——不按指南走的医生通常是两种情况，一种是真糊涂，根本就不知道指南；另一种是揣着明白装糊涂，因为他喜欢开那些可能对他个人有好处的药，而不愿开指南上边的药。此外，缺乏必要的监督机制，让病人难以从指南中受益。
   
  统计显示，全国用于神经保护、活血方面的药，占了医疗费用的40%，“其实目前还没有一个有效的治脑血管病的中药。”世界卫生组织曾在2006年10月发表的世界卒中宣言中指出：应该遏制那些高花费的、未经证实的和错误的做法。
   
指南应让患者能读懂
   
  王拥军教授介绍说，国外的一些做法值得借鉴。
   
  设立疾病管理项目组，引导病人就医。美国当年为了让指南落地，建立了一个非常大的疾病管理项目组，名为《跟着指南走》。它首先建立起一套包括网络直报在内的监控体系，随时了解医院对指南的执行情况。而每年的1月份，该项目组按照执行指南程度设立“排行榜”，给全国的医院排队，并评定金牌、铜牌、银牌医院，以期通过这一形式对患者就医进行引导。这一项目计划的实施，不仅改进了医疗质量，同时也取得令人欣喜的成绩——每年卒中死亡率下降近2%。
   
  编写指南“患者版”，让患者配合和监督医生。现在国内医学会编写的诊疗指南大多数是给医生看的，患者很难读懂。而在国外，部分医疗保险公司专门编写出版指南“患者版”，让患者在了解所患疾病的预防、诊疗基本知识的同时，能在整个诊疗过程中对医生给予更多的配合，同时，也可对一些“非指南”的诊疗行为起到监督作用。
   
  据悉，卫生部今年2月已经成立了国家脑血管疾病质量控制中心，以期通过监控，将诊疗指南落到实处。 本报记者 陈青

2010-06-10　　 来源：文汇报
http://www.jkb.com.cn/document.jsp?docid=131077&cat=0I

指南之外的就是什么病也离不了医患双方的相互配合。