氩离子血浆凝固(Argon-Plasma Coagulation,APC)

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内镜治疗是非静脉曲张性上消化道出血的首选止血方法。临床上有许多内镜止血设备可以运用，氩离子血浆凝固术 (APC)）就是可选的方法之一

    氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)为一种新的非接触性电凝固技术，1991年首次应用于消化系疾病的内镜治疗。欧美国家有关学者经多年的临床实践，在治疗消化道出血、早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管畸形、Barrett＇s食管、糜烂出血性胃炎等方面积累了一定的经验。临床应用结果证实其使用方便，疗效明显且安全性好。现将该技术综合介绍如下：?
1 内镜氩离子凝固术的原理及方法?
1.1 原理 APC装置由一个高频电能发生器，一个氩气源及探头(内径1.5mm，外径2.0mm)，一根远端陶瓷管口内装有钨丝电极的可屈式纤维Teflon管组成，此管可以通过内镜的钳道. 氩气通过离子化传导由钨丝电极产生的高频电能，继而能量被传导至组织而产生凝固效应. 由于氩气流是散发的，因而可产生轴向及侧向的电流传导。
氩气在APC探头远端电极与组织之间的电场中产生离子化，此过程依赖于电场强度的大小，即不低于5000v/mm。氩气离子束可以自动导向未治疗的组织表面，而不一定沿着氩气流原来的方向，因为产生离子化的方向上电阻最小。 一旦由于局部组织干燥导致该区域电阻增加，氩离子束即转向电阻较低的不干燥区域发挥作用，直至所治疗的区域干燥为止。因此，APC特征性的优点是凝血区与干燥区具有同样的恒定的深度.
1.2 操作方法 术前首先打开氩离子凝固器的氩气钢瓶阀门，注满氩气。 一般氩气流量在1L/min～4L/min，电场强度近5000v/mm峰值，表面热凝深度在2mm～3mm。 氩气流量设置为2.4L/min。功率设定为40W～80W，导管直径2.3mm，长度分别为2.2m和3.2m，适合胃肠内镜使用。导管连接德国产ERBE ICC 200型高频电凝器，常用电凝指数为A60(专为氩离子凝固术配设)。体外预试验可将洒水肥皂放置在垫板上，脚踏开关踩兰色标记的电凝板，每次1s～3s，内镜直视下导管前端产生短暂的可见性蓝红色火光，同时出现少量无味烟雾。操作时在电子内镜和电子肠镜直视下，先近镜观察病灶，然后经内镜钳道插入氩离子凝固器导管，导管伸出内镜头端，直至病灶上方约0.3cm～0.5cm处，以每次1s～3s的时间施以氩离子凝固治疗。 氩离子凝固治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。氩离子凝固治疗次数视病灶大小、质地情况自行决定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。氩离子凝固治疗时，病灶周边粘膜初始发生肿胀，继而因蒸发而发生固缩和塌陷现象。操作过程中应抽吸腔内烟雾，以免影响视野和治疗的进行。??
2 内镜氩离子凝固术的临床应用现状?
2.1 适应证和禁忌证
2.1.1 适应证 ①食管疾病，包括Barrett＇s食管、晚期食管癌恶性狭窄、食管内支架置入后网眼和支架上下端再狭窄等。②胃肠道出血，包括消化性溃疡出血、血管畸形、癌性溃烂出血等。③胃肠道息肉，尤其适合于扁平、广基且直径≤1.5cm的息肉。④胃肠道早期肿瘤，尤其是小灶性早期及无法手术切除者作姑息性治疗。⑤其他适应证包括Dieulafoy氏溃疡、疣状胃炎等。?
2.1.2 禁忌证 ①大出血伴有休克，或消化道积满血液影响视野时。②食管及(或)胃底静脉出血、Mallory-Weiss综合征引起的广泛出血。 ③合并急性或慢性心肌缺血、严重心律失常、严重肺部疾病、出血性疾病、其他严重的全身性疾病及不合作者。 ?
2.2 临床应用现状?
2.2.1 Barrett＇s食管
一般认为Barrett＇s食管(Barrett esophagus, BE)的定义为远端食管的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代，Barrett's上皮有恶性倾向，因此具有不典型增生及早期癌变的患者需接受治疗. BE的局部治疗方法包括粘膜切除(EMR)、光动力治疗(PDT)、激光治疗甚至手术切除。 但BE病变范围常常较为广泛，临床治疗颇为困难。?
Byrne et al应用APC治疗Barrett＇s食管，术后随访6mo～18mo (平均9mo)，30例中27例(90%)经组织学检查发现柱状上皮已被鳞状上皮所取代。Grade et al 治疗9例 Barrett＇s 食管，方法为APC加质子泵抑制剂兰索拉唑，7例(77.8%)经组织学检查发现鳞状上皮再生，2例(22.2%)为新生鳞状上皮下可见残留的上皮化生。治疗中无并发症。 May et al报道使用APC加兰索拉唑治疗3例组织学证实的Barrett＇s食管基础上发生的食管粘膜癌，癌灶平均直径为4mm，经23mo～25mo (平均24.3mo±1.1mo)随访，其中2例完全由鳞状上皮代替了柱状上皮；另1例部分鳞状上皮再生，出现癌肿再发，使用PDT治疗。50名病人，平均BE长度为5.9cm（范围3-19cm），每4周行一次APC治疗同时接受质子泵抑制剂（PPI）治疗。68%病人在平均4次APC治疗后获得了>90%的BE消融。尽管经过了多次的APC治疗仍持续存在的BE（>10%原发BE面积）与较长的初发BE长度有关。在这组中持续的酸和胆汁反流也更常见，但与那些成功消融的病人相比无明显差异。34名肉眼观清除成功的病人中有15名（44%）有埋藏的腺体，占全部338份活检标本的8.3%。随访1年，初始消融成功者中仅32%无复发。在以前充分消融和BE持续存在的病人中，BE复发或增加平均长度分别为1.1cm和1.6cm。埋藏腺体的存在并不预示着BE的复发。减少PPI用量的病人，其BE复发机率明显更大。APC是治疗较短段BE消融的最有效方法，但确实发生了\"埋藏\"腺体。在1年时BE复发常见，特别是在那些初始持续存在和／或长段BE和那些减少PPI用量的人。?
2.2.2 恶性肿瘤
APC首先应用于上消化道肿瘤引起管腔梗阻的姑息性治疗，Wahab et al 报道对32例癌肿患者使用APC合用单极凝固术。 15例食管癌患者，先使用Savary探条扩张缩窄的食管，肿瘤最长 10cm ，食管狭窄最窄处为 0.2cm 。 APC治疗后，其中3例患者的梗阻解除，5例患者生存期延长至术后 14mo ，生活质量明显改善；3例放置支架的患者因肿瘤向支架外生长或肿瘤使支架发生移位，均经APC治疗支架再通或复位，恢复了正常通道。 另10例胃癌患者，肿瘤最大为 5cm×5cm×3cm ，8例成功地进行了APC有效的姑息性治疗。7例晚期肠癌梗阻患者在此术后也恢复了正常通道。因此，当消化道恶性肿瘤后期，患者的临床情况较差或不能进行外科手术切除，或肿瘤范围较大及广泛转移时，APC术可望缩小肿瘤，缓解梗阻，恢复正常的消化道通道，从而减轻患者痛苦，提高生活质量。因此APC为癌肿姑息疗法的一种方法。
2.2.3 息肉及腺瘤
胃肠道息肉及腺瘤具有潜在恶变的可能，内镜检查发现时应予切除。胃、十二指肠及结肠较小的息肉或腺瘤(＜1cm＝可直接用APC治疗。较大的带蒂及广基息肉和腺瘤，可先用圈套器切除，残留组织用APC治疗，可根除病灶和有效止血，降低复发率)。Wahab et al对28例位于不同部位的腺瘤，均分别经圈套器切除，6mo内进行了1～5次的APC治疗，治疗部位出现正常粘膜，随访3mo～18mo，未见复发。另外，Zlatanic et al报道72例77处较大广基结肠腺瘤(＞2cm)，首先行圈套器分叶切除，而后将患者随机分为三组：第一组10例见残留腺瘤组织；第二组32例未见残留腺瘤组织，两组均未使用APC治疗；第三组30例行APC治疗。6mo 后随访复查结果提示：腺瘤复发率第一组100%(10/10)，第二组46%(17/32)，APC组50%(15/30)。 因此，应用APC治疗较大的带蒂及广基息肉和腺瘤时，最好多次治疗及复查，可望进一步降低复发率。?
2.2.4 消化道出血 ①消化性溃疡出血：消化性溃疡出血常较严重甚至危及生命。经内镜治疗的方法包括注射治疗、多极电凝、热探头(HP)电凝、激光凝固和金属夹治疗等，APC术则为国内近年来开始应用的一种新的内镜治疗方法。 Cipolletta et al 比较了热探头与APC治疗，两种方法首次止血成功率均为95%，出血复发率、30d死亡率及急症手术率均相似。但APC治疗比热探头凝固时间短(60s±19s vs 115s±28s，?P＜0.05＝，操作相关并发症发生率低。作者等的研究也证实APC术因其为非接触性，治疗中不会发生热探头或电极的组织粘连现象。 图1为横结肠糜烂出血APC止血治疗。②血管畸形出血：用于治疗因血管畸形所致的反复或持续性消化道出血，但内镜只能治疗一定的血管异常区域。 Wahab et al 成功根除了5例分别位于结肠、胃窦、十二指肠的血管畸形和6例胃窦多发性血管畸形，平均治疗1～3次。其中，1例经5次治疗仍持续出血，后改用单极电凝治疗，增加凝固深度，消除了畸形血管。 随访3mo～14mo，无再发出血。Klump et al报道的1例55岁上消化道出血患者，内镜检查发现胃窦血管多发畸形出血，经APC治愈，随诊6mo未复发。③放射性直肠乙状结肠炎出血：直肠乙状结肠炎是盆腔放射治疗的并发症，出血率为6%～8%，药物治疗常无效，外科手术又有较多并发症和较高死亡率。Silva et al报道使用APC治疗较大范围出血。18例直肠乙状结肠炎伴明显贫血患者，10例用药后仍然持续出血，改用APC治疗，平均每例治疗2.9次，直肠出血明显减轻，血红蛋白水平均增加，未见严重的并发症。 ④内镜大息肉电凝切除后出血治疗：胃肠大息肉，尤其是广基或粗蒂性息肉，内镜电凝切除时切缘发生渗血或涌血情况时有发生，此时导入APC治疗可有效封堵出血灶，提高临床安全性。 吴云林等有效治疗10例，Waye报道治疗此种情况共42例均取得较好疗效。?
2.2.5 Zenker＇s憩室
是老年吞咽困难的常见原因之一，以往用外科手术和(或)耳鼻喉科治疗效果不佳，Mulder使用APC治疗125例患者，放置鼻胃管后，用APC术分开Zenker＇s憩室桥；Wahab et al使用APC合并单极电活检钳分开憩室桥。治疗过程中均预防性使用抗生素治疗，临床症状均明显改善。
2.2.6 疣状胃炎
疣状胃炎是以局部隆起性病变为特征的一种特殊类型的慢性胃炎，传统的治疗为药物或微波治疗。吴云林等使用APC治疗部分患者经抗溃疡及抗炎治疗无效的成熟型疣状胃炎，消除病灶疗效显著。???
3 内镜氩离子凝固术的并发症及其处理?
3.1 穿孔
为APC主要并发症。 Wahab et al 统计125例APC治疗消化道疾病患者，治疗中穿孔6例(4%)，其中1例行外科手术缝合，5例保守治疗后好转。究其原因，作者认为肠壁较薄的组织(如乙状结肠)容易发生穿孔；另外操作不得当，如内镜注气过多和吸气较少，引起疼痛性肠型扩张也易导致穿孔。Grund et al报道穿孔发生率为0.31%。大部分患者可保守治疗，并使用抗生素，如无效则采取外科措施。因此APC应用于结直肠疾病治疗应限定功率和时间，减少穿孔发生。?
3.2 胃肠胀气
较为常见，这是由于内镜注气过多以及APC术产生的气体所致，少数患者可产生粘膜下气肿。
3.3 局部炎性肉芽肿形成
较为少见。Schmeck-Lindenau et al使用APC 6次治疗1例胃窦血管扩张症，6mo～8mo内镜检查发现原治疗部位出现大块质地柔软的息肉样物，组织学检查证实为炎性肉芽肿。