肾小球肾炎诊治指南

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肾小球肾炎诊治指南






主要建议

建议级别 (A ,B ,C , GPP) 和证据级别 ( Ⅰ～ Ⅳ) 的定义如下 :
建议级别
Grade A (证据级别 Ⅰa , Ⅰb) :在全部质量良好 ,并对该项特殊建议有一致性意见的文献中至少有一篇是随机
对照试验的资料 。
Grade B (证据级别 Ⅱa , Ⅱb , Ⅲ) : 以操作良好但并非专门针对建议本身的非随机性临床研究为基础 。
Grade C (证据级别 Ⅳ) : 需来自专家委员会的报告或意见和/ 或受尊敬的权威人士的临床经验 , 缺乏可直接应
用的高质量的临床研究 。
Good Practice Points( GPP) : 以指南制订委员会临床经验为基础的最佳临床应用意见 。
证据级别
Level      Ⅰa : 以对随机对照研究所做的荟萃分析为证据基础 。
Level      Ⅰb : 以至少一项随机对照研究为证据基础 。
Level      Ⅱa : 以至少一项设计良好的非随机性对照研究为证据基础 。
Level      Ⅱb : 以至少一项其他类型设计良好的准实验性研究为证据基础 。
Level      Ⅲ: 以设计良好的非实验性 、描述性研究为证据基础 ,例如比较研究 、相关性研究和病例研究 。
Level      Ⅳ: 以专家委员会报告或权威人士的观点和/ 或临床经验为证据基础 。
每项主要建议均按照“建议级别”和“证据级别”来分级“建议级别”,      置于建议之句首 (略去      Grade) ;“证据级别”
置于建议之句末(略去 Level) 。


血尿和蛋白尿的处理
　　B: 对镜下血尿患者 (红细胞 ≥5 个/ 高倍视野) 应排除
肾脏/ 泌尿道疾病 。( Ⅲ)
B: 建议在标准条件下进行尿液相差显微镜检以区分肾
小球源性和非肾小球源性血尿 。( Ⅲ)
B: 对单纯性无症状镜下血尿患者应每隔 6～12 个月监
测其肾功能和血压 。( Ⅲ)
B: 对于 40 岁以下无症状镜下血尿患者 ,如缺乏恶性肿
瘤的临床特征 ,不需要进行全面的泌尿外科学检查 。( Ⅲ)
B: 直 立 性 蛋 白 尿 患 者 预 后 良 好 , 不 需 要 追 踪 观 察 。
( Ⅲ)
B: 间歇性单纯蛋白尿患者预后良好 ,但仍应当每月追
踪观察 6 次直至尿蛋白消失 。( Ⅲ)
B: 持续性单纯蛋白尿患者具有发展为肾功能不全的高
度风险 ,应持续地监测其血压和肾功能 。( Ⅲ) 。
B: 持续性尿蛋白 ≥1 g/ d 的患者具有不良的肾脏病理
组织学变化和预后 ,应当进行肾穿刺活检检查 。( Ⅲ)
B: 对于镜下血尿伴蛋白尿 ,尤其是伴有红细胞管型 、高


血压和/ 或肾功能不全的患者应进行进一步的肾脏内科学检
查 。( Ⅲ)
B: 对所有肉眼血尿患者应进行泌尿外科病理学检查 ,
包括超声 、静脉肾盂造影和膀胱尿道镜 。( Ⅲ)
肾小球疾病的处理 ———一般措施
B: 对血压 ≥140/ 90 mmHg 的肾脏疾病患者应当进行
处理以延缓肾功能恶化速率 。( Ⅱb)
B: 对于血肌酐 < 600μmol/ L ,总尿蛋白排泄率 ≥1 g/ d
的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 125/ 75 mmHg (平均动脉
压 < 92 mmHg)      。( Ⅲ)
C: 对于血肌酐 < 600μmol/ L ,总尿蛋白排泄率 ≤1 g/ d
的患者 ,建议将降压靶目标设为 < 130/ 80 mmHg (平均动脉
压      < 98 mmHg) 。( Ⅳ)
A : 对于肾小球肾炎患者高血压的常规治疗 ,优先选用
血管紧张素转换酶抑制剂 ,因其具有较好的肾脏保护作用 。
( Ⅰb)
B: 对于肾小球肾炎患者高血压的治疗 ,血管紧张素转
换酶抑制剂优于钙通道阻滞剂 ,因其可提供更好的肾脏保护
作用 。( Ⅲ)




B: 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂可作为血管紧张素转换酶
抑制剂的替代药物治疗肾小球肾炎患者的高血压 。( Ⅲ)
GPP: 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素      II 受体
拮抗剂可用于减轻不伴有高血压的肾小球肾炎患者的尿蛋
白 。
GPP: 对于血肌酐 > 265μmol/ L 的患者 ,使用血管紧张
素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体拮抗剂应特别谨慎 ,
应当定期监测血肌酐和血钾水平 。
A : 对严重肾功能不全患者      (血肌酐 > 350 μmol/ L)      应
考虑给予低蛋白饮食 ,但应审慎考虑以避免营养不良及其潜
在的不良后果 。( Ⅰa)
A : 降脂治疗并不能给肾小球疾病患者提供肾脏保护作
用 。( Ⅰb)
C : 降脂治疗可给肾小球疾病患者带来心血管方面的益
处 。( Ⅳ)
微小病变性肾炎的处理
A : 建议以大剂量泼尼松龙作为微小病变性肾炎所致肾
病综合征的初始性治疗 。( Ⅰb)
A : 泼尼松龙的减量和停用应当在肾病综合征得到缓解
之后进行 。( Ⅰb)
B: 对于频繁复发 、激素依赖和激素抵抗类型的由微小
性病变性肾炎所致的肾病综合征患者可使用环磷酰胺进行
细胞毒疗法 。( Ⅲ)
GPP: 准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗
法潜在的致不育/ 不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精
子 。
A : 环孢素 A 可用于治疗频繁复发 、激素依赖和激素抵
抗类型的由微小病变性肾炎所致的肾病综合征 。( Ⅰb)
B: 对接受环孢素 A 治疗的由微小病变性肾炎所致的肾
病综合征患者 ,应定期监测肾功能 。在环孢素 A 治疗 1 年以
后 ,应当重复肾活检以检测有无肾毒性的组织学证据 。( Ⅲ)
局灶性节段性肾小球硬化的处理
B: 大剂量泼尼松龙应当作为由局灶性节段性肾小球硬
化导致的肾病综合征患者的一线治疗 。达到缓解后应缓慢
减量 ,总疗程至少需 6 个月 。( Ⅲ)
B: 对于激素依赖的由局灶性节段性肾小球硬化导致的
肾病综合征或伴有与激素有关的副作用的患者 ,可考虑用环
磷酰胺进行细胞毒治疗 。( Ⅲ)
B: 细胞毒疗法可以作为激素抵抗的由局灶性节段性肾
小球硬化导致的肾病综合征的替代疗法 。( Ⅲ)
GPP: 准备接受环磷酰胺治疗的患者应当被告知该疗
法潜在的致不育/ 不孕风险 ;应建议男性患者考虑贮存其精
子 。
A : 激素抵抗的局灶性节段性肾小球硬化导致的肾病综
合征可考虑使用环孢素 A ,起始剂量为每日 3～5 mg/ kg ,如
果未达到持续性缓解 ,则需要长时间应用以维持缓解 。( Ⅰ
b)
C: 没有可靠证据表明局灶性节段性肾小球硬化导致的
肾病综合征可得益于其它疗法 。( Ⅳ)
IgA 肾病的处理
C: 对于单纯性血尿而不伴有蛋白尿的 IgA 肾病患者没
有治疗方法可供推荐 ,应当定期监测 (每 3～12 个月一次) 其
是否发展为蛋白尿 。( Ⅳ)


C: 对于无症状性血尿而尿蛋白在0. 15～1 g/ d 之间 ,
缺乏其它不良临床和组织学指征的 IgA 肾病患者没有治疗
方案可 供 推 荐 。每 隔 3 ～12 个 月 应 当 监 测 一 次 尿 蛋 白 。
( Ⅳ)
A : 建议使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗 IgA 肾病患
者的高血压      ( Ⅰb)
A : 对于血压正常 ,尿蛋白 ≥1 g/ d 的 IgA 肾病患者 ,推
荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 。( Ⅰb)
B: 就 IgA 肾病患者的治疗而言 ,血管紧张素 Ⅱ受体拮
抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂具有相类似的使用指征 。
( Ⅱa)
B: 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制
剂可联合治疗尿蛋白 ≥1 g/ d 的 IgA 肾病患者 。( Ⅱb)
A : 对于尿蛋白 ≥1 g/ d 的      IgA 肾病患者 ,建议联合使
用双嘧达莫和小剂量华法令 。肾功能异常并非其使用的禁
忌证 。( Ⅰb)
A : 补充鱼油并非对每一位      IgA 肾病患者都有益处 。
( Ⅰa)
C: 补充鱼油可用于尿蛋白 > 3 g/ d 的 IgA 肾病患者 。
( Ⅳ)
B: 对于肾活检提示为轻微组织学改变的      IgA 肾病患
者 ,应当使用泼尼松龙 ,起始剂量每日 1 mg/ kg ,4～6 周后
减量 ,总疗程为 3～4 个月 。( Ⅱb)
B: 对于肾活检提示为轻微组织学改变的      IgA 肾病患
者 ,如果是复发 、激素抵抗或激素依赖型 ,应当使用环磷酰
胺 ,剂量每日1. 5～2. 0 mg/ kg ,疗程 2～3 个月并联用小剂
量泼尼松龙 。( Ⅱa)
C: 对于肾活检提示为轻微组织学改变的      IgA 肾病患
者 ,如果激素和环磷酰胺治疗失败 ,可使用环孢素 A ,起始剂
量每日5 mg/ kg ,疗程 6～12 个月 ,同时给予小剂量泼尼松
龙 。( Ⅳ)
C: 组织学改变并不轻微的      IgA 肾病患者 ,与轻微组织
学病变 者 类 似 , 可 使 用 泼 尼 松 龙 、环 磷 酰 胺 或 环 孢 素 A 。
( Ⅳ)
GPP: 然而 ,这些患者对治疗的反应并不令人乐观 , 因
此 ,应避免对无反应者的过度免疫抑制 。
C: 对于 IgA 肾病伴大量新月体形成所导致的急性肾功
能衰竭患者 ,建议使用适用于其他类型新月体性肾炎的标准
化治疗 。首先用甲泼尼龙冲击 ,然后改为口服泼尼松龙 、环
磷酰胺 、双嘧达莫和华法令 。也可以采用血浆置换和静脉注
射免疫球蛋白疗法 。( Ⅳ)
C: 对于组织学改变轻微的 IgA 肾病所致急性肾功能衰
竭患者没有可供推荐的特异性疗法 。(      Ⅳ)
GPP: 对肾移植后复发的 IgA 肾病患者 ,没有可供推荐
的特异性疗法 ,其治疗方案与初发疾病相似 。
膜性肾病的处理
C: 对膜性肾病患者应排除继发性病因 ,尤其是自身免
疫性疾病 、感染 、药物和恶性肿瘤 。( Ⅳ)
B: 伴有肾病综合征或组织学改变为 Ⅲ或 Ⅳ期的原发性
膜性肾病患者 ,因具有发展为终末肾功能衰竭的危险 ,应接
受免疫抑制治疗 。( Ⅱb)
B: 对于非肾病综合征范围的蛋白尿 ,肾功能正常 ,或组
织学改变为 I 期或 II 期的患者 ,没有证据表明免疫抑制治疗




有益 。( Ⅱb)
B: 对于伴有进行性肾功能不全的原发性膜性肾病患者
应当实施免疫抑制治疗 。( Ⅲ)
A : 膜性肾病导致的肾病综合征可单独使用激素以诱导
蛋白尿缓解 。( Ⅰb)
A : 没有证据表明激素治疗对膜性肾病患者有长期疗
效 。( Ⅰa)
A : 具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患
者 ,可以考虑联合使用烷基化药物和激素 ,疗程 6 个月 。( Ⅰ
a)
B: 因为烷基化药物伴随有药物相关性毒性 ,在治疗前
和治疗后应当对这些患者进行严密监测 。( Ⅲ)
A : 对于伴有肾功能不全的膜性肾病患者 ,应当考虑每
日口服环磷酰胺 ,疗程 12 个月 ,应联合使用激素以预防肾功
能衰竭 。( Ⅰb)
A : 具有发展为终末肾功能衰竭高度风险的膜性肾病患
者应当进行 6 个月的环孢素 A 和激素联合治疗 。( Ⅰb)
A : 伴有进行性肾功能不全的膜性肾病患者应当接受
12 个月的环孢素 A 治疗 。( Ⅰb)
急进性肾小球肾炎的处理
A : 对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎
应当采用皮质激素 、细胞毒治疗和血浆置换 。( Ⅰb)
C: 由抗肾小球基底膜抗体引起的急进性肾小球肾炎的
皮质激素治疗应包括甲泼尼龙冲击及后续的口服泼尼松龙 。
( Ⅳ)
A : 对于抗肾小球基底膜抗体所致的急进性肾小球肾炎
患者 ,建议进行每日交换量为4 L的血浆置换 ,持续14 d或治
疗至抗体消失 。( Ⅰb)
B: 对于寡免疫复合物型急进性肾小球肾炎 ,建议首先
进行甲泼尼龙冲击 ,然后口服泼尼松龙每日 1 mg/ kg。( Ⅱ
a)
B: 环磷酰胺口服或每月静脉冲击疗法可用于治疗寡免
疫复合物型急进性肾小球肾炎患者 。( Ⅱa)
B: 血浆置换适用于肺出血 、寡免疫复合物型急进性肾
小球肾炎以及常规治疗无效的严重肾脏疾病患者 。( Ⅲ)
B: 对于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 ,
可口服或静脉注射环磷酰胺 。( Ⅱa)
B: 对于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小球肾炎患者 ,
应当采用大剂量皮质激素口服或冲击疗法 。( Ⅱa)
B: 血浆置换不适用于 Wegener 肉芽肿所致急进性肾小
球肾炎患者 。( Ⅲ)
系膜毛细血管性肾小球肾炎的处理
B: 对伴有大量蛋白尿 、小管间质性疾病或肾功能受损
的成人和儿童原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者进行
治疗 。( Ⅲ)
A : 对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童 I 型系膜
毛细血管性肾小球肾炎患者 ,应当进行大剂量皮质激素治
疗 。( Ⅰb)
B: 对于有进展为肾功能衰竭高度风险的儿童      II 型系
膜毛细血管性肾小球肾炎患者可使用大剂量皮质激素疗法 。
( Ⅲ)



B: 没有证据表明皮质激素治疗有益于成人系膜毛细血
管性肾小球肾炎患者 。( Ⅲ)
A : 对原发性系膜毛细血管性肾小球肾炎患者不推荐进
行细胞毒治疗 。( Ⅰb)
B: 对于有发展为肾功能衰竭高度风险的成人原发性系
膜毛细血管性肾小球肾炎患者 ,建议使用双嘧达莫和阿斯匹
林 。( Ⅲ)
儿童肾病综合征的处理
A : 对于第一次发生肾病综合征的儿童患者 ,应当口服
泼尼松龙每日 60 mg/ m2(最大剂量 80 mg/ d) 4 周 ,然后隔
日口服 40 mg/ m24 周 ,最后用 4 周以上的时间逐渐减量 。
( Ⅰa)
A : 治疗儿童肾病综合征时 ,泼尼松龙应当采取晨间顿
服的方法 。( Ⅰb)
A : 对于复发的儿童肾病综合征患者 ,应当口服泼尼松
龙每日 60 mg/ m2(最大剂量 80 mg/ d) (最少      14 d) ,直至尿
蛋白连续三天阴性 。然后隔日口服泼尼松龙 40 mg/ m24
周 ,最后用 4 周以上的时间逐渐减量 。( Ⅰb)
C: 频繁复发的儿童肾病综合征患者在复发期间可接受
复发治疗 ,然后以隔日0. 1～0. 5 mg/ kg 的泼尼松龙维持 3
～6 个月 。( Ⅳ)
B: 隔日口服2. 5 mg/ kg 左旋咪唑 ,疗程 6～12 个月可
用于治疗频繁复发的儿童肾病综合征患者 。( Ⅱa)
A : 对频繁复发的儿童肾病综合征患者的复发治疗 ,可
口服 环 磷 酰 胺 每 日2 ～2. 5 mg/ kg或 苯 丁 酸 氮 芥 每 日
0. 15 mg/ kg 共 8 周 。( Ⅰa)
GPP: 对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可重复泼
尼松龙复发治疗方案 ,然后隔日口服泼尼松龙0. 1～0. 5 mg/
kg 6～12 个月 。
A : 对于激素依赖的或频繁复发的儿童肾病综合征患
者 ,应当隔日口服左旋咪唑2. 5 mg/ kg 6～12 个月 。( Ⅰb)
B: 对于激素依赖的儿童肾病综合征患者 ,可口服环磷
酰胺每日 2～2. 5 mg/ kg 或苯丁酸氮芥每日 0. 15 mg/ kg 8
～12 周 。( Ⅲ)
A : 激素依赖的儿童肾病综合征患者应当口服环孢素 A
每日 6 mg/ kg。( Ⅰb)
C :      : 口服环孢素 A 一年可用于治疗激素依赖的肾病综
合征患者 。( Ⅳ)
C: 对于激素抵抗型儿童肾病综合征患者 ,建议进行肾
活检以排除其它肾小球病理学改变 。( Ⅳ)
C: 建议对激素抵抗型儿童肾病综合征患者进行高脂血
症治疗和使用利尿剂以及静脉应用白蛋白来对症处理严重
水肿 。( Ⅳ)
C: 口服环磷酰胺每日 2～2. 5 mg/ kg 12 周可用于治疗
对激素抵抗的微小病变性儿童肾病综合征患者 。( Ⅳ)
B: 口服环孢素 A 每日 6 mg/ kg 可用于治疗激素抵抗
的儿童肾病综合征患者 。( Ⅲ)
GPP: 治疗激素抵抗的儿童肾病综合征患者 ,环孢素 A
可维持 2 年 。