[医学论文]70岁以上老年人冠状动脉介入治疗后造影剂肾病的危险性分析

huzhoulyc

张黔桓
广东省人民医院老年医学研究所心内科(广州510080)
　　【摘要】
　目的　分析70岁以上老年人行冠状动脉介入治疗(ＰＣＩ)后造影剂肾病的危险因素。方法　258例行ＰＣＩ治疗70岁以上老年患者根据肌酐清除率对肾功能损害程度进行分级。主要研究终点为出现肾功能损害,次要研究终点为主要的心血管事件的出现。结果　有39例(15 1%)患者ＰＣＩ治疗后发生造影剂肾病(ＲＣＩＮ)。老年患者易患ＲＣＩＮ的危险因素共分析了7个因素:肌酐清除率<60ｍｌ/ｍｉｎ、急诊ＰＣＩ、造影剂用量>150ｍｌ、糖尿病、充血
性心力衰竭、高血压和主动脉内球囊泵反搏的使用,其ＯＲ值(95%的可信区间)分别为7 9(6 1～10 1)(Ｐ<0. 05),5 2(3 8～7 8)(Ｐ<0 05),4 6(3 1～6 9)(Ｐ<0 05),4 2(2 9～6 5)(Ｐ<0 05),3 8(2 8～6 3)(Ｐ<0 05),2 1(1 2～3 1)(Ｐ<0 05)和1 8(1 2～2 7)(Ｐ<0 05)。老年ＲＣＩＮ患者总心血管事件的发生率为6 2%。结论　慢性肾脏疾病是老年人发生ＲＣＩＮ最主要危险因素。【关键词】　冠状动脉　介入治疗　造影剂肾病　老年人
　　造影剂肾病(ｒａｄｉｏｃｏｎｔｒａｓｔ-ｉｎｄｕｃｅｄｎｅｐｈｏｐａｔｈｙＲＣＩＮ)是冠状动脉介入(ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ,ＰＣＩ)治疗常见的并发症,而且约50%发生于60岁以上的人群[1]。尽管ＲＣＩＮ越来越引起人们的重视,但对行ＰＣＩ的70岁以上老年人易发生ＲＣＩＮ的危险性分析尚未见报道。本文旨在对老年人行ＰＣＩ对肾功能影响进行危险性分析。
1　资料与方法1 1　一般资料　2002年5月至2004年5月在广东省人民医院行ＰＣＩ年龄大于70岁的患者共258例(老年组),平均年龄(76±12)岁,肌酐清除率为(75±32)ｍｌ/ｍｉｎ,其中糖尿病169例(65 5%),高血压198例(76 7%),充血性心力衰竭26例(10 1%)。随机选取同期年龄小于70岁、性别匹配行ＰＣＩ的患者作为对照(对照组),平均年龄(52±14)岁,肌酐清除率为(88±34)ｍｌ/ｍｉｎ,其中糖尿病72例(27 9%),高血压123例(47 7%),充血性心力衰竭11例(4 3%)。排除既往有透析及冠状动脉旁路移植术者,如果患者行ＰＣＩ超过1次,选择对肾功能有影响的那一次,否则选择最近一次进行分析。老年组和对照组ＰＣＩ手术情况如下:多支血管病变分别为161例(62 4%)和85例(33 2%),急诊ＰＣＩ分别为96例(37 2%)和46例(17 8%),造影剂用量>150ｍｌ分别为121例(46 5%)和67例(26 0%),主动脉内球囊泵反搏的使用分别为18例(7 0%)和10例(3 9%)。
1 2　诊断标准　ＰＣＩ后肾功能损害定义为血清肌酐值较基础肌酐值升高≥1 0ｍｇ/ｄｌ[2]。肌酐清除率用Ｓａｗｙｅｒ[3]公式计算,根据肌酐清除率对肾功能损害程度进行分级:≥90ｍｌ/ｍｉｎ为正常,60～89ｍｌ/ｍｉｎ为轻度损害,15～60ｍｌ/ｍｉｎ为中度损害,<15ｍｌ/ｍｉｎ为重度损害。

1 3　研究终点　主要研究终点为出现肾功能损害,次要研究终点为主要的心血管事件的出现如死亡、心肌梗死和再狭窄。1 4　统计学方法　计量资料进行方差齐性检验,方差齐性的两两比较用ｔ检验,不齐用秩和检验,计数资料用χ2检验,对危险因素采用多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析,全部统计资料用ＳＰＳＳ10 0进行分析。

2　结果2 1　老年患者发生ＲＣＩＮ的情况　在老年组有39例(15 1%)发生ＲＣＩＮ,而对照组只有16例(6 2%)发生ＲＣＩＮ(Ｐ<0 05)。在老年组肌酐清除率升高与ＲＣＩＮ的发生增多有关,在肌酐清除率正常的患者中只有4例(1 6%)发生ＲＣＩＮ,在轻度肾损害患者有10例(3 9%)发生ＲＣＩＮ,而中重度肾损害患者有25例(9 7%)发生ＲＣＩＮ(Ｐ<0 05)。2 2　老年患者易患ＲＣＩＮ的危险因素分析　见表1。从表1可以看出以上7个因素均与老年患者易患ＲＣＩＮ有关,其中肾功能不全是最主要的危险因素。
表1　老年患者易患ＲＣＩＮ的危险因素分析

　危险因素           ＯＲ值(95%ＣＩ)             Ｐ值

肌酐清除率<60ｍｌ/ｍｉｎ  7 9(6 1～10 1)       <0 05

急诊ＰＣＩ         5 2(3 8～7 8)            <0 05

造影剂用量>150ｍｌ    4 6(3 1～6 9)            <0 05

糖尿病                4 2(2 9～6 5)            <0 05

充血性心力衰竭          3 8(2 8～6 3)            <0 05

高血压                2 1(1 2～3 1)            <0 05

主动脉内球囊泵反搏的使用     1 8(1 2～2 7)         <0 05

2 3　随访3个月期间老年患者发生心血管事件的情况　见表2。老年ＲＣＩＮ患者总心血管事件的发生率较非ＲＣＩＮ患者高。

表2　老年患者发生心血管事件的情况例(%)

心血管事件    ＲＣＩＮ患者    非ＲＣＩＮ患者   Ｐ值

再闭塞       10(3 9)            3(1 2)          <0 05

心肌梗死      4(1 6)            1(0 4)          <0 05

死亡        2(0 7)             0(0)          <0 05

合计        16(6 2)             4(1 6)         <0 05
3　讨论ＲＣＩＮ是医院获得性肾功能损害的主要原因,并致使患者住院时间、住院死亡率及治疗成本的增加[3]。其发病机制尚未完全阐明,一般认为是因髓质缺血损伤所致。实验表明,注射造影剂后即刻血管扩张,继则血管收缩、肾血流量降低及肾小球滤过率减少,当血容量不足时这种血流动力学的改变时间更长,临床研究也证实这一点。肾脏总血流量明显降低与ＲＣＩＮ密切相关。许多潜在的缩血管因子如肾素-血管紧张素、内皮素、腺苷、血栓环素等都与ＲＣＩＮ的发生有关。糖尿病、动脉硬化、高血压等患者由于内皮细胞功能异常,对造影剂尤为敏感。根据前瞻性研究报道ＲＣＩＮ的发生率可高达70%,老年人肾脏体积和血流量随年龄的增加而减少,而且老年人易患心脑血管疾病而使肾血流量减少,故更易发生ＲＣＩＮ。
本研究发现,在行ＰＣＩ的老年人中有15. 1%发生ＲＣＩＮ,而且心血管事件的发生显著增加。在对老年人发生ＲＣＩＮ的危险性进行分析时本研究列举了7个因素,发现慢性肾功能不全是ＲＣＩＮ最主要危险因素,这与文献报道一致[4]。此外,急诊ＰＣＩ、造影剂的用量、糖尿病、充血性心力衰竭、高血压及主动脉内球囊泵反搏的使用等均与ＲＣＩＮ有关。最近Ｆｒｅｅｍａｎ等[5]对41例行ＰＣＩ后血液透析的患者进行分析发现血清肌酐>2ｍｇ/ｄｌ、糖尿病、充血性心力衰竭、周围血管疾病、心源性休克和大剂量的使用造影剂是预测ＰＣＩ后血液透析的危险因素,这些透析患者死亡率高达39%,但该研究仅局限于透析患者。ＲＣＩＮ患者发展到需要血液透析与死亡的危险性增加相关,即使有些ＲＣＩＮ患者不会发展到透析,但心血管事件的发生是不可避免的,Ｂａｒｔｈｏｌｏｍｅｗ等[6]研究就表明ＲＣＩＮ患者发生心血管事件是非ＲＣＩＮ患者的15倍,因此需要避免引起ＲＣＩＮ的多种危险因素,虽然有些危险因素是不可避免的,但预防ＲＣＩＮ的发生仍旧是非常重要。

在行ＰＣＩ治疗的过程中,造影剂的使用应尽量减少用量,避免短期内重复使用。造影前水化治疗对预防ＲＣＩＮ的发生有确切疗效,水化的标准治疗是在造影检查前后静脉输注0 45%ＮａＣｌ。此外也有报道应用血管扩张剂、钙拮抗剂、茶碱和心房利钠肽等可防止ＲＣＩＮ,但疗效并不肯定。最近有研究表明使用Ｎ-乙酰半胱氨酸可预防ＲＣＩＮ的发生,尽管有不同意见出现,但大多数研究结果仍旧支持对发生ＲＣＩＮ的高危患者特别是老年人使用Ｎ-乙酰半胱氨酸有确切疗效[7]。

huzhoulyc

造影剂肾病的危险因素及预防
随着现代临床医学的发展,现代影像诊断和介入治疗中造影剂的应用日益增多,造影剂所致急性肾损害(又称造影剂肾病,ＣＮ)的发生率也明显增加。据统计,ＣＮ已成为当前医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因[1]。ＣＮ是指静脉注射造影剂后发生的无其他原因可解释的急性肾功能减退,通常以血清肌酐(Ｓｃｒ)比造影前升高25%或Ｓｃｒ增加0.5ｍｇ/ｄｌ作为诊断标准[2]。典型的ＣＮ发生于造影后24～48ｈ,多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。ＣＮ的发生机理可能系:①肾缺血:造影剂注射后,血浆渗量增高,引起血管扩张,以后通过肾素 血管紧张素系统引起血管收缩,以及造影剂所致的渗透性利尿使血容量减少,加重肾血管的收缩;②肾小管损伤:一方面高张性的造影剂致肾小管上皮细胞脱水受到损害,另一方面造影剂含电解质较多,可与Ｔａｍｍ Ｈｏｒｓｆａｌｌ蛋白相互作用形成管型,造成肾小管阻塞;③直接毒性作用:造影剂可致肾小管上皮细胞坏死,溶酶体增多。目前对造影剂所致急性肾衰竭尚无特效治疗方法。虽然多数病人肾功能可在7～10ｄ左右恢复,但仍有25%～30%的病人遗留不同程度的肾功能不全。ＣＮ可延长病人的住院时间,增加住院病人的病死率,还可因其增加发生呼吸衰竭、败血症等其他并发症的危险性。近期研究证实,发生ＣＮ病人的病死率为34%,而年龄匹配、接受造影剂但未发生ＣＮ的对照组的病死率为7%[3]。本文将重点讨论造影剂肾病的危险因素及其预防。
1　危险因素

1.1　原有肾功能不全

造影前有肾功能损害是一个重要的独立因素。没有任何诱发因素而发生ＣＮ者平均为3%[4]。Ｒｕｄ ｎｉｃｋ等[5]前瞻性随机研究的1196例中,肾功能正常者ＣＮ发生率小于10%。据Ｓｏｌｏｍｏｎ[6]报道,当Ｓｃｒ>5ｍｇ/ｄｌ时,50%病例可呈不可逆转的永久性ＣＮ。可见先前有肾功能异常者,ＣＮ的发生率明显增高。晚近意大利Ｍａｒｅｎｚｉ等的一项研究显示一组原先有肾功能不全的病人在冠状动脉介入术后肾功能进一步恶化[7]。ＣＮ的发生率与造影前肾功能损害的程度密切相关。基础Ｓｃｒ为1.5～1.8ｍｇ/ｄｌ者,造影后ＣＮ的发生率为4.7%,Ｓｃｒ为2～2.4ｍｇ/ｄｌ者,ＣＮ的发生率为14.3%,Ｓｃｒ为2.5～2.9ｍｇ/ｄｌ者,ＣＮ的发生率高达20.0%。

1.2　糖尿病

糖尿病血管病变促进ＣＮ的发生。糖尿病后合并肾功能减退者ＣＮ发生率较单纯肾功能不全病人更高。据报道,糖尿病病史超过10年,年龄50岁以上,合并血管病变和肾功能减退的病人,接受造影剂后ＣＮ的发生率几乎达100%。基础Ｓｃｒ<2.0ｍｇ/ｄｌ的患者中,糖尿病患者出现急性肾功能衰竭的风险明显高于非糖尿病患者。Ｓｃｒ<1.1ｍｇ/ｄｌ时糖尿病患者发生急性肾功能衰竭的比率为3.7%,非糖尿病患者为2.0%,当Ｓｃｒ为1.2～1.9ｍｇ/ｄｌ时,糖尿病患者的风险升高至4.5%,而非糖尿病患者为1.9%。当基础Ｓｃｒ>2.0ｍｇ/ｄｌ时,无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者均有同等出现急性肾功能衰竭的风险(当Ｓｃｒ为2.0～2.9ｍｇ/ｄｌ时为22.4%,Ｓｃｒ>3.0ｍｇ/ｄｌ时为30.6%)[8]。
1.3　大剂量使用造影剂是导致ＣＮ的重要危险因素

在药物所致的急性肾功能衰竭中,造影剂仅次于氨基糖苷类抗生素。Ｃｉｇａｒｒｏａ[9]对115例肾功能不全患者(血肌酐≥1.8ｍｇ/ｄｌ)进行心血管造影研究。造影剂限制量=Ｗ×5/血清肌酐(ｍｇ/ｄｌ),其中Ｗ为体重(ｋｇ),Ｗ×5不超过300。小于或等于造影剂限制量者,ＣＮ发生率2%,超过造影剂限制量者,ＣＮ发生率21%(Ｐ<0.001)。以上研究显示造影剂剂量应视为危险因素。

1.4　充血性心力衰竭

心功能不全导致肾血流减少,加上造影剂引起肾血管收缩可能增加缺血性肾功能衰竭的危险[10]。

1.5　其他危险因素

其他危险因素包括有效循环血容量降低(如脱水、肾病综合征、肝硬化等),以及近期接受过非甾体类抗炎药等肾毒性药物者。
2　预防措施

2.1　严格掌握适应证首先要明确造影的指征,对不具备明确指征的病人不应行造影检查,应尽量行不需要碘造影剂的检查,例如ＭＲＩ、超声、核素或ＣＯ2血管造影等替代检查。对某个病人而言,是否行造影检查应仔细权衡利弊。对大多数病人而言,ＣＮ的危险因素可以在造影前通过询问病史和相应检查发现。当决定行造影检查时,应尽量使用小剂量造影剂。当然最好是在造影前将各危险因素一一纠正,如果不能做到这点,则建议在造影前及造影后48～72ｈ监测Ｓｃｒ。对高危人群如合并慢性肾功能不全、糖尿病伴肾功能衰竭、心功能不全等仅在绝对需要时方可考虑造影。

2.2　静脉补液造影前静脉补液可纠正亚临床脱水,造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿,故静脉补液一直被用来预防高危病人的ＣＮ。然而,关于补液预防效果的临床观察多为回顾性,至今尚无前瞻性随机对照研究。所以即使充分的静脉水化也不能认为就可以预防高危患者出现ＣＮ[11]。例如在Ｓｏｌｏｍｏｎ等最近的研究中,尽管事先已予静脉补液,仍有11%原有肾功能不全的病人出现ＣＮ。然而,由于静脉补液简单易行,方法得当,也很少有副作用,故目前仍常采用。理想的方案是静脉滴注0.45%氯化钠溶液1ｍｌ·ｋｇ-1·ｈ-1,从注射造影剂前1～2ｈ用到造影后24ｈ,可视造影后引起多尿的时间长短来调整。如果出入量呈负平衡就更应加强补液。对于门诊病人,造影前饮水,造影后予0.45%的氯化钠溶液静滴6ｈ,在预防ＣＮ方面与住院病人同样成功[12]。Ｅｒｌｅｙ等[13]随机观察了64例应用低渗碘造影剂的患者,术前术后均予大量补液,结果显示在整个研究过程中,所有患者的Ｓｃｒ及Ｃｃｒ均无显著变化。
2.3　控制造影剂剂量Ｃｉｇａｒｒｏａ[9]建议肾功能不全患者造影,造影剂限制量根据公式Ｗ×5/血清肌酐(ｍｇ/ｄｌ),其中Ｗ为体重(ｋｇ),Ｗ×5不超过300,最后算出的值为造影剂用量(ｍｌ)。Ｍａｎｓｋｅ等[14]提倡,高危患者造影,造影剂剂量小于30ｍｌ比较安全。

2.4　改善造影剂的理化性质低渗造影剂对肾血流量影响较小,可能较传统的高渗造影剂更为安全。Ｒｕｄｎｉｃｋ等[5]的研究显示,肾功能正常的患者接受低渗或高渗造影剂后ＣＮ的发生率无明显差异,而术前血肌酐>1.6ｍｇ/ｄｌ(141ｕｍｏｌ/Ｌ)的患者,接受高渗造影剂者较接受低渗造影剂者ＣＮ的发生率高3.3倍。但并非低渗造影剂就完全没有肾毒性,Ｋａｔｈｏｌｉ等[15]对70例冠状动脉造影患者进行前瞻性随机对照研究,发现低渗非离子型造影剂在肾功能正常或轻度减退患者中有较小的肾毒性。故对有危险因素的患者提倡使用低渗造影剂。

2.5　药物干预钙通道阻断剂和腺苷拮抗剂—茶碱能改善造影剂引起的肾血流动力学紊乱[16]。Ｎｅｕｍａｙｅｒ[17]对原有肾损害的35例患者进行了随机双盲对照研究,服用钙拮抗剂的患者造影后肾小球滤过率无显著性变化,而安慰剂组却降低27%(Ｐ<0.01)。Ｅｒｌｅｙ等[18]对39例非离子型造影剂造影患者进行随机、双盲、对照研究,造影前45分钟服用茶碱组,造影后第二天,ＧＦＲ与造影前比较无显著差异,而对照组ＧＦＲ从88±40降为75±32/ｍｉｎ/1.72ｍ2(Ｐ<0.01)。以上资料显示钙通道阻断剂和腺苷拮抗剂对ＣＮ有预防作用。其他一些药物,如利尿剂、甘露醇、小剂量多巴胺和心房肽等,对ＣＮ的预防效果尚不确定,Ｈａｎｓ等[19]提出小剂量多巴胺在造影后第一个24小时内可防止原先即有肾功能不全的患者Ｓｃｒ升高,并且对基础Ｓｃｒ≥2.0ｍｇ/ｄｌ的患者,可防止其术后出现ＣＮ。但在近年的大规模临床研究中并未得到证实,有些临床研究则提示静滴甘露醇和小剂量多巴胺可增加糖尿病患者ＣＮ的发生率[20,21]。
2.6　通过血液滤过可预防放射性造影剂诱发的肾病意大利Ｍａｒｅｎｚｉ等研究了114例接受冠状动脉介入的慢性肾功能衰竭病人,Ｓｃｒ>2ｍｇ/ｄｌ(176.8ｕｍｏｌ/Ｌ),将其随机分成2组,分别于围手术期接受血液滤过和等渗生理盐水补液治疗,结果显示,血液滤过组术后肾功能恶化情况,需要血液透析或血液滤过的患者比例和住院期间及1年病死率都显著低于对照组。显示血液滤过可防治Ｘ线造影剂诱发的肾病[7]。

总之,随着近年来对ＣＮ的认识不断深入,临床医师对该病的重视程度不断加强,ＣＮ是可以预防的关键是做好病人的筛选工作,重视并避免促发ＣＮ的危险因素。对于必须要造影的高危病人,应在造影前积极纠正诱因,并予补液及药物预防ＣＮ的发生。