急性疼痛及其治疗【转贴】

wuhrdoctor

　　疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛。

　　请判断下述说法是否正确：
　　使用阿片类药物镇痛易成瘾，应尽量少用。

　　国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间(3个月以上)的疼痛，可能是急性疼痛治疗效果不好，或损伤愈合后仍然持续存在的疼痛，病人常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变。急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。

　　一、急性疼痛的生理影响

　　急性疼痛不仅造成患者的痛苦，还导致程度不同的内分泌和代谢改变，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。

　　已证实上腹部和胸科手术后会出现功能残气量减低，第1秒肺活量减小和肺通气/血流改变等变化，上腹部直切口手术后膈肌功能不良似乎甚于斜切口，静脉麻醉后麻醉残留作用对肋间肌的影响似乎大于膈肌，而吸入麻醉药对膈肌的抑制更加明显，全麻后苏醒期可能会出现胸腹部呼吸肌运动不协调现象。也有研究表明两小时以上全麻即可出现可逆性肺微不张。术后疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽，是术后肺部并发症的重要原因。

　　术后疼痛常伴有垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统分泌过度，胰高糖素等应激激素分泌过多，而胰岛素分泌受抑制或因应激反应而效应减低导致内源性的高糖血症和蛋白营养不良。疼痛应激，发热，细胞因子和炎性介质的释放也诱致心率增快，血压增高或冠状动脉痉挛，是术后心血管并发症的重要原因。

　　疼痛和创伤还可导致受损脏器功能障碍，相应部位肌肉痉挛，血管收缩，是术后脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞的重要诱发原因。

　　急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，有利于脏器功能恢复，应广泛和大力的开展。与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会带来一些不良作用，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，但这些副作用是可以治疗和预防的。疼痛治疗的障碍有时还来自医务人员和患者对阿片类药物成瘾的恐惧，这些恐惧是没有依据的，数以百万计的术后镇痛病例表明，导致阿片类精神依赖极为罕见，国内目前尚未见有关报告。作为麻醉医师及所有医务人员，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，克服“恐阿片症”，在此基础上，才能充分与患者沟通，大力开展疼痛治疗。

　　二、急性疼痛治疗的原则

　　尽管急性疼痛的原因有所不同，但其治疗有统一的基本原则，现归纳如下：

　　1.重视对患者的教育和心理疏导
　　患者的参与是取得良好镇痛效果的重要条件。对患者的教育内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况及止痛方法和利弊，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。

　　2.加强随访和评估
　　对急性疼痛而言，复杂的评估难以达到，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(VAS)、数字分级法(VNRS)等，使用镇痛药物后的缓解程度也可用无缓解，轻度缓解，中度缓解，大部缓解和完全缓解(无，轻，中，良，优)等五级评分法记录。
　　对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。

　　3.疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛
　　研究表明，持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后，神经元对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。因此，早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗，有人提出了“超前镇痛(preemptive analgesia)”的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而达到减轻伤害后疼痛的效果。尽管目前对“超前镇痛”的临床效果还有争议，但对急性疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，可提高镇痛效果已为大家所接受。术后镇痛的目的是要能达到最大的镇痛并没有或仅有可耐受的轻度副作用。

　　4.提倡平衡镇痛和多模式镇痛
　　阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了它们的临床应用，常见的不良反应包括恶心呕吐、困倦、尿潴留、皮肤瘙痒等，而呼吸抑制是最危险的并发症。为减少阿片类药物的副作用，提倡复合使用其他具有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯胺酮等。

　　5.个体化镇痛
　　不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。

　　6.规范化疼痛治疗
　　疼痛治疗必须规范，应有设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、镇痛效果、药物不良反应等。疼痛治疗是一种团队工作，国外一些医院已成立了急性疼痛服务中心(acute pain service，APS)，其成员包括麻醉医师、外科医师、专门训练的护士、药剂师等，能够更规范地为疼痛患者提供服务。

　　三、急性疼痛常用的治疗方法

　　(一)常用药物 　　
1.
扑热息痛

可用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛。因不良反应轻微，且与阿片类药物和非甾类消炎药的不良反应不相重叠，其血浆蛋白结合率低，不与其他药物发生相互不良反应，与其他止痛药起相加或协同止痛作用，而用于单独镇痛(轻度痛)或用于平衡镇痛。主要不良反应为偶发的肝肾损害。推荐剂量为口服或直肠给药10～15mg/kg，q4h，或成人每天量不超过4g，平衡镇痛时不超过2g。

2.
非甾体类消炎药

通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成而起到镇痛作用。

(1)
口服(单用)

  对轻中度疼痛有效。肾脏疾病患者相对禁忌，有产生凝血功能障碍的危险。

(2)
口服(辅助阿片类)

  增强镇痛效果，减少阿片用量。注意事项同上。

(3)
胃肠外用药

  治疗中、重度疼痛有效。可用于有阿片禁忌证的患者或减少阿片用量和有不良反应的患者。多作为联合镇痛方案的组成部分使用。

(4)
直肠

  疗效与口服相似，但生物利用度不一，以吲哚美辛(消炎痛)最为常用。

3.
曲马多。

曲马多镇痛作用强，是急慢性疼痛常用的药物。

(1)
曲马多对μ阿片类受体的亲和力为吗啡的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5-HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。

(2)
在治疗剂量下，曲马多几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘，嗜睡和镇静作用也低于阿片类。

(3)
主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合症。

(4)
曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量(start low,go slow)。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，最大剂量400mg(口服)。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d。

4.
阿片类药物。

(1)
口服

  合适剂量下疗效与胃肠外用药相当。

(2)
肌注

  曾被视为标准的胃肠外给药途径，但注射会引起疼痛，而且药物的吸收并不可靠。因此应尽可能避免此种给药方式。

(3)
皮下(通过皮下植入套管针)

  患者可更好耐受，且穿刺损伤更小，优于肌注。

(4)
静脉

  大型手术后的胃肠外给药选择。可分次滴定或持续滴注。剂量不当可引起明显呼吸抑制。

(5)
PCA (全身给药)

  推荐静脉或皮下给药途径。可以获得良好稳定镇痛效果。很受患者欢迎，但需要特殊镇痛泵和人员培训。注意事项同阿片类。

(6)
硬膜外和蛛网膜下腔给药

  使用得当和提供良好镇痛。也有呼吸抑制的危险，但有时可延迟发生，因此需要严密监测。镇痛泵需要额外装置和人员培训。

(7)
舌下

  治疗轻、中度疼痛有效。

(8)
以任何形式给予阿片类药物均应密切监测患者。

5.
NMDA受体拮抗剂。

6.
其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。



　　(二)常见并发症及处理
1.
恶心呕吐

是急性疼痛治疗最常见的并发症，与阿片类药物的不良反应有关，可给予镇吐药物治疗，鉴于恶心呕吐在急性疼痛治疗过程中发生率很高，也可预防性应用镇吐药物。

2.
嗜睡和呼吸抑制

不常见，但是最危险的并发症，与阿片类药物抑制呼吸中枢有关，治疗可采用阿片药物拮抗剂，如纳洛酮0.4mg肌注或静注，如无缓解可再次使用，但应排除其他原因引起的呼吸抑制。如症状不是非常严重或紧急，推荐选用小剂量纳洛酮(0.04～0.2mg)。

3.
瘙痒

须排除药物过敏，阿片类药物引起的皮肤瘙痒，治疗药物为抗组胺药和阿片拮抗剂。

4.
尿潴留

尿潴留是药物镇痛的常见不良反应，更常见于椎管内镇痛。

5.
其他

如肢体麻木可见于椎管内镇痛，可能与局麻药过量有关，但须排除硬膜外血肿；惊厥和抽搐是某些阿片类药物(如哌替啶)的不良反应；幻觉可能与睡眠不佳、组胺H2受体拮抗剂、抗胆碱药物等有关；低血压与硬膜外局麻药物有关，一般全身用镇痛药物或硬膜外使用阿片类药物不会引起低血压。


　　四、患者自控镇痛

　　患者自控镇痛是指当出现疼痛时，通过PCA装置由患者控制给予镇痛药物，单次剂量预先由医师设定，以每给药1次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制，为理想剂量。间隔时间一般在5～15分钟。本方法效果好、安全性高，在临床中应用广泛。

　　1.优点
　　患者自己可以控制疼痛，减少心理恐惧和焦虑；患者自己调控用药，易于达到最小有效浓度，容易适应个体差异；不良反应小，镇痛效果好；镇痛药物的总量相对较少。

　　2.缺点
　　需要对使用者进行培训；如果药物浓度配置过低需反复给药，给药的时间间隔过短，使患者感到疑虑和烦躁，导致镇痛的满意度较低。

　　3.PCA的给药途径主要包括静脉、皮下、硬膜外腔和神经干或神经丛。
　　(1)静脉
　　目前应用最广，可以方便地使用外周静脉和锁骨下静脉留置管。可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量。阿片类药物PCIA的推荐方案见表6-1。
　　(2)皮下
　　管理较静脉途径简便，并发症也较之少。药物的生物利用度为静脉给药的80%。经静脉给药疼痛得到控制后改用皮下给药途径。但应注意定期更换皮下针放置位置，以免因吸收不良造成镇痛不足。
　　(3)椎管内给药
　　指硬膜外腔(PCEA)和蛛网膜下腔给药方式，适用于区域性疼痛。其中PCEA简便安全，临床应用广泛。
　　(4)神经丛给药
　　指神经丛留管采用PCA持续给药的方法，如臂丛神经穿刺留管镇痛，需要在神经刺激器指引下置入并保留特殊的套管。

表1 阿片类药物PCIA用药方案
药　物  浓　度(mg／ml)  单次剂量(mg)  锁定时间(min)  
吗啡
1
0.5～2.5
5～10

哌替啶
10
5.0～25
5～10

美沙酮
1
0.5～2.5
8～20

芬太尼
0.01
0.01～0.02
3～10

苏芬太尼
0.002
0.002～0.005
3～10

阿芬太尼
0.1
0.1～0.2
5～8

曲马多
10
10～25
5～15

那布芬
1
1～5
5～15

丁丙诺啡
0.03
0.03～0.1
5～10

可塞风
0.8
4～8
日限量32mg


　　五、多模式镇痛

　　有证据表明，术后采用多模式镇痛具有良好效果。NSAID、扑热息痛、局麻药、其他非阿片镇痛药和阿片类药物联合使用可以改善镇痛效果。多模式镇痛采用多种药物，不同给药途径，可以在获得镇痛效果的同时减少不良反应的发生。非阿片类镇痛药物在这种多模式镇痛中也有重要作用，可以减少阿片类药物不良反应，促进患者的术后恢复。如肠道手术后，局麻药联合小剂量阿片类药物进行硬膜外镇痛可以产生良好镇痛效果，加速术后胃肠道功能的恢复，在硬膜外镇痛中止后全身性给予NSAIDs可以减少阿片用量，这也对胃肠道功能的恢复有所帮助。

　　六、产科镇痛

　　有些非药物方法可以用于分娩镇痛，如分娩训练、针刺和理疗等，可能仅在个别情况下有效，药物治疗是镇痛的主要手段。方法有：

　　1.吸入氧化亚氮和氧气
　　通过面罩吸入氧化亚氮和氧气具有以下优点：安全、起效快、药效持续时间符合宫缩特点、可由助产士操作。但镇痛效果有限。氧化亚氮与氧气吸入对新生儿适应能力或Apgar评分没有影响，但联合阿片类药物(如哌替啶)使用时可导致产妇低氧血症。

　　2.胃肠外阿片类药物
　　哌替啶(和其他阿片类)肌肉注射的使用很广，但在患者中的镇痛效果差异很大。在认为能够产生充分镇痛的产妇中，其优点是给药方便。间断静脉注射阿片类或PCA可以更快达到最大镇痛效应，剂量滴定更精确。芬太尼、吗啡和哌替啶都是可以选择的药物，其中芬太尼较少产生恶心和镇静，且起效更快。
　　可以采用纳洛酮(0.1 mg/kg，肌注)对抗阿片对新生儿的呼吸抑制，纳洛酮的作用时间较阿片激动剂相对较短，肌注可以延长纳洛酮的作用时间。密切监测新生儿状况，必要时给予重复注射。

　　3.硬膜外阿片类药物合并局麻药镇痛
　　硬膜外镇痛是一种疗效显著的分娩镇痛方法，当今多数硬膜外技术使用小剂量阿片类药物联合局麻药。硬膜外穿刺技术可以根据疼痛强度进行滴定，达到剂量的个体化，通常并不阻滞运动功能。可以增加剂量至能够进行器械辅助阴道助产和其他操作，镇痛效果明显优于其他方法。硬膜外镇痛的主要不良反应有：产生运动阻滞引起的腹肌收缩无力、膀胱扩张等。这些不良反应多具有剂量依赖性，小剂量局麻药和阿片类药物混合使用可以显著减轻不良反应。

　　4.静注曲马多或非甾类消炎药分娩镇痛
　　曲马多虽可透过胎盘，但由于呼吸抑制作用轻微，从理论上可用于分娩镇痛，但由于恶心呕吐发生率与用药剂量相关，限制了其使用。非甾类消炎药均有封顶效应，在分娩镇痛不易调节剂量，使用极少。