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[转帖]张琪教授治疗慢性肾衰的组方思路考释 

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发表于 2005-5-27 22:53:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
张琪教授治疗慢性肾衰的组方思路考释

2005年3月7日     徐大基?1林启展?1陈彩凤?

(1.广东省中医院肾内科,510120,广东广州;2.广州中医药大学七年制,5104

07,?广东广州//第一作者男,1964年生,副主任医师


)??


关键词:张琪;慢性肾衰;组方思路;研究?

中图分类号:R249.1文献标识码:A

文章编号:1009-5276(2004)06-0976-03??


慢性肾衰可由水肿、淋证、尿血等多种病证发展而来。慢性肾衰的病程冗长,病机错综复杂


,既有正气的耗损,又有实邪蕴阻,属本虚标实,虚实夹杂之证。正虚以脾肾气、阳虚,邪


实以湿浊毒瘀为主。脾肾虚衰,浊邪壅滞三焦,浊邪尿毒不能排出体外,继而并生变证。?

导师张琪教授,从医60余年,对中医药治疗慢性肾衰有深入的研究,积累了丰富的临床经验


,笔者有幸成为导师的学术继承人,通过多方学习,对导师的学术思想略有体会,今就导师


治疗慢性肾衰的组方思路进行探讨。?

1谨守病机,辨证处方?

导师认为,慢性肾衰病变涉及多个脏腑,正虚邪实,虚实并见,病情严重、病机复杂。在慢





肾衰发展过程中,脾肾虚衰在病机演变中起重要作用,但邪气留滞常引起多种征候的出现,


对本病产生较大的影响。邪气中主要有湿热及瘀血,此二者是慢性肾衰的主要病理产物,亦


是加重肾功能恶化的主要因素。湿热之邪常影响至脾胃,由于湿热中阻,脾胃升降失常,临


床常见脘闷腹胀,身重疲乏,恶心食少,口中秽味,甚至呕吐等,可见湿热为患在慢性肾衰


发生发展中的重要性。因此,临床用药必须综合考虑,处方往往较大,药味多,药量大。辨





应注意湿热之邪孰轻孰重。热邪偏重则应重用茵陈、黄连、黄芩、大黄、连翘;但如湿邪偏


重,则重用草果仁、半夏、苍术、藿香等。?

〔例1〕张某,男,45岁。因慢性肾炎10余年,近2年来,渐渐出现倦怠乏力、纳呆腹胀,腰


膝酸软,便秘,舌质暗,苔黄腻。测血压正常。Bun 24.3mmol/L、Scr 486μmo/L、CO2cp


12.5mmol/L。导师认为,患者属于脾肾气虚、湿浊热毒瘀阻。因此处方以健脾补肾、清热活


血、


解毒降浊通便为治则,处方如下:黄芪30g,西洋参15g,山芋20g,熟地20g,山药20g,玉


竹20g,黄精15g,枸杞20g,寸冬15g,茯苓15g,巴戟15g,泽泻15g,寸云15g,羊藿叶15g


,丹皮15g,赤芍15g,桃仁15g,坤草30g,红花15g,文军15g,川连10g,黄芩10g,葛根20


g,草果仁15g,砂仁15g,麦芽30g,神曲15g,山楂15g,郁李仁15g,麻仁15g,甘草15g。


?


本方应用参芪地黄汤健脾补肾,加用巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿助肾阳。导师认为,慢性肾衰


,病久阳损及阴,阴损及阳,因此处方常兼顾阴阳,调济阴阳。有时不能机械地只墨守


君臣佐使的成规,必须灵活根据慢性肾衰病机复杂的特点,灵活组方。此外,本患者久病夹





,其面色晦暗,舌质暗,便是瘀血的见证,故加用活血化瘀治疗。导师选用丹皮、赤芍、桃


仁、坤草、红花以活血,导师认为慢性肾衰属于沉疴痼疾非大剂药物不能取效,故所选之活


血药物也非单薄,而是多种活血药同时使用,取其力宏效彰。此患者同时兼见便秘,加用大


黄、郁李仁、麻仁以通便降浊。患者兼有胃纳不佳而加用砂仁、麦芽、神曲、山楂以理气、


醒胃消食导滞。?

本方乍看复杂,药味多达31味,可谓大方,然细细品析,方知其中奥妙,


导师组方特点可见一斑。?

2针对证候,对症处方?

呕吐甚者加半夏、陈皮、竹茹、砂仁、紫苏,呃逆干呕甚者加丁香、柿蒂。而血瘀可能由于


病程长,“久病入络”,以及湿热内停,血行滞涩而成。症多见有不同程度的面色晦暗无华


、头痛少寐、五心烦热、舌质紫暗或有瘀斑,脉弦或弦数者,可加用丹参、赤芍、桃仁、当


归、红花、川芎等,对肌肤甲错、干燥、瘙痒、有白痕等症状出现,可用解毒活血汤加白鲜


皮、蝉蜕、荆芥之类,即“治风先治血,血行风自灭”之义,多能取效。对多梦难寐者,可


加用珍珠母、生牡蛎、龙骨、赭石等益阴潜阳、宁心安神;另外,阴虚象明显者加熟地、山


芋、枸杞、龟板;阳虚象明显加附子、淫羊藿、巴戟天、葫芦巴、菟丝子。?

〔例2〕吴某,33岁。既往慢性肾功能不全病史,病情一直较稳定。此次因高热后


,患者证见咳嗽、气短、腰酸乏力,舌紫,脉数。查Bun 12.43mmol/L、Scr 295μmol/L


、CO2


cp 19.4mmol/L。导师考虑为患者本虚以脾肾不足、气阴亏虚为主,标实为湿热、湿毒阻滞





焦,瘀血阻络及风热犯肺。故处方如下:双花50g,连翘30g,杏仁15g,桔梗15g,桃仁20g





赤芍20g,丹皮15g,当归20g,车前草20g,舌草30g,葛根15g,文军10g,黄芪30g,云苓20


g


,太子参20g,枸杞20g,女贞子20g,生地20g,山芋20g,石莲子15g,砂仁15g。本方以黄


芪、云苓、太子参、枸杞、女贞子、石莲子、生地、山茱萸益气养阴、健脾补肾;双花、连


翘、杏仁、桔梗清宣肺热;桃仁、赤芍、丹皮、当归活血化瘀,车前草、舌草、葛根、文军


利湿降浊;另加一味砂仁取其芳香以化中焦之湿。其组方紧紧扣住证候特点,体现了兼顾标


本的原则。?

3衷中参西,辨病处方?

对导师在辨证用药的基础上,亦参考患者的原发疾
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