辨证治疗重症肌无力

阳光1971

重症肌无力属于祖国医学“痿病”范畴,正如《素问•太阴阳明论篇》指出:“脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也,今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”阐述了痿病四肢不用、痿软乏力乃脾病所致,脾不为胃行其津液,气血不充而引起肌肉病变,与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合。
  认为四肢肌肉不用,痿软无力乃脾胃病变所致,脾胃为后天之本,气血生化之源,居于中焦,为气机升降出入之枢机。上睑属脾,脾主运主升,脾虚气陷,则升举无力,故提睑无力而眼睑下垂;脾主四肢肌肉,脾虚生化濡养不足,故见四肢肌肉痿软不用;胃主降,主受纳,与脾相表里,脾虚胃弱,则升降机枢不利,受纳无权,故见便溏、纳差等症;脾气主升,上充于肺,积于胸中而为宗气,宗气司呼吸,贯百脉,中气下陷,胸中之大气难以接续,肺之升举无力,故见气短不足以息;若胸中大气下陷,则出现肌无力危象,病情危在旦夕。
脾胃虚弱,气血亏虚是导致本病发生的主要原因。脾为后天之本,气血生化之源,居于中焦,为气机升降出入之枢纽。脾主升清,脾虚气陷,则升化无力,上睑属脾,故眼睑无力下垂;脾主肌肉四肢,脾气虚弱,气血生化乏源,不能充养于四肢肌肉,故见四肢痿弱不能用;脾主运化,胃主受纳,脾虚失运,受纳无权,故见纳呆,便溏,吞咽困难;脾胃化生的水谷之气,上充于肺,与肺吸入自然界清气积于胸中而为宗气,行呼吸,贯心脉,与语言、声音密切相关。脾胃虚弱,宗气不足,故出现构音不清,语言低微。除了脾胃虚弱外,重症肌无力的发生也与其他脏腑关系密切,脾病可以影响他脏,而他脏有病也可以影响脾,从而形成多脏同病的局面,即五脏相关,其中最为密切的脏腑是肝肾两脏。
  重症肌无力发生、发展过程中,以脾胃虚弱为主,多伴有肝肾亏虚。因此,立法应以补中益气、升阳举陷为主,兼补益肝肾。选用补中益气汤为基本方加减治疗是最佳选择。
补中益气汤为金元四大家之一李东垣所组方,由黄芪、甘草、人参、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术八味药组成,具有补中益气、升阳举陷功效。方中以黄芪为君,补中益气,升阳举陷;人参、白术、甘草为臣,补气健脾,甘温补中;气虚日久,必损及血,故佐以当归养阴血;气虚下陷,佐以轻清升散的升麻、柴胡升阳举陷;甘温之品易于壅滞,又配少量陈皮理气疏壅,使补而不滞。
升阳举陷重用生黄芪
  认为黄芪于本病的治疗有四方面的好处:温分肉而固实腠理;补中气而强肌健力;壮脾胃而升清养肌;益正气而抑邪内生。
  补脾三宜:调补脾脏就要顺乎其性，不能逆悖其理。补脾临床归纳有三宜，即宜甘温滋养，不宜苦寒辛燥。遣甘温则在补脾中振奋中阳，寓意于阳中求阴，使生化有常;佐以甘凉滋润之品，不致损及脾阴胃液，使源泉不竭。前者如选党参、熟地、黄精之属;后者常用麦冬、山芋、沙参之类。宜升举调畅，不宜泻利破气。补脾中强调升清运畅，则中焦枢机转运，使清阳四达，精微四布。药用升麻、葛根、柴胡等。宜醒脾运中，不宜腻补峻补。在长期补气填精的同时，切不可忽略健脾助运，以碍生发之气。且胃气一败，预后堪优，故治疗用药常宜顾护胃气，健脾助运。在处方中常参入砂仁、内金、神曲、麦芽、陈平等，以醒脾运中。
重视补肾，防止因虚生内邪:
  《脾胃论》中指出的“脾病则下流乘肾,土克水则骨乏无力”。治之则在健脾益气的基础上加鹿角胶、巴戟肉、锁阳、菟丝子、杜仲、桑寄生等补肾温肾之品。
  当重症肌无力进入肾损阶段，临床易导致逆证、危候。同时本病因为脾肾虚损常有伴发多种自身免疫性疾病以及肿瘤的倾向，故在施治时，既要注意扶正培本，还要防止邪从内生。当邪从内生后，还应兼顾邪气的性质，依据不同病种和病期进行辨证，切不可一味以“虚损”概治，留邪作祟。