《金匮》方在类风湿性关节炎中的应用

阳光1971

类风湿性关节炎中医属“痹证”、“历节风”、“鹤膝风”等范畴。本病反复发作，证情复杂顽固。“初病多实，久病多虚”、“初病在气，久病在血”、“初病在经，久病在络”。据此，初期注重祛邪(祛风胜湿、温经散寒、清热宣痹)；病久正气耗伤，必须扶助正气(益气、养血、温阳、育阴)；“久痛入络”，还须搜剔络脉之邪。张仲景在《金匮要略•中风历节病脉证并治篇》中描述了“历节病，诸肢节疼痛，身体尬羸，脚肿如脱……”与本病极似。所出桂枝芍药知母汤、乌头汤为历代医家盛赞。仲景还创立了不少有效的痹证类方，完整地体现了祛风、除湿、散寒、清热、扶正、剔络诸治疗大法。
1、麻黄类方 开腠发汗
  类风湿性关节炎初起或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困遏肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，俾郁阳得通，气血畅行，痹痛方止。《金匮》云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……”；“……湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”都明确指出了必须发汗，这和仲景一贯重视的“因势利导”、“透邪外出”原则相一致，体现了辨证论治的精神。在具体应用时，强调“但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”极富指导价值。
开腠发汗，首推麻黄。《金匮》麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、《千金》越婢加术汤，三方皆以麻黄为主，故曰麻黄类方。或谓麻黄峻汗，但麻黄伍白术、苡仁，则虽发汗而不致过汗，且可并行表里之湿，使“微似汗”而寒湿得以外散。
2、乌附类方 散寒止痛
  《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”临床上不少类风湿性关节炎患者表现出关节剧痛、畏寒喜温等寒凝之象。“寒胜则痛”，只有通过温经散寒，外除寒湿，内振阳气，才能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒首选药是乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。《金匮》乌头汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤，主治风寒湿相搏，痹阻经脉，骨节疼痛。与麻黄类三方相比，乌附类方以阳虚寒凝为主，麻黄类方以肌表风湿为主。
3、石膏类方 清热和络
  类风湿性关节炎在急性发作期，常有关节疼痛、肿胀，局部发红，有灼热感，或伴有发热等。此系风湿热邪痹着经脉，应以清热通络蠲痹为法。热痹临床上并不少见，即使初为风寒湿痹，日久亦可化火，即河间所谓“六气皆从火化”。石膏辛甘大寒，清热力强，热痹者常用之以蠲痹止痛，盖取其镇静消炎之功。仲景以白虎加桂枝汤治温疟，未明言治历节，然异病同治，以此方治类风湿性关节炎属热痹者颇为贴切。白虎加桂枝汤以白虎汤清热，桂枝温通经脉，对于关节灼热疼痛、红肿、口渴、舌红者颇宜。
4、防己类方 祛风除湿
  有些类风湿性关节炎患者，关节肌肉酸痛重着、肿胀，苔厚腻，湿象明显，应以祛风除湿消肿为主。可选《金匮》防己类方(防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤等)。
《金匮》防己黄芪汤既治风湿，又治风水。“风湿”、“湿家”，必有肢体关节疼痛。防己黄芪汤治风湿，当能止痛；又治风水，当能消肿。因此，本方对类风湿性关节炎湿邪偏盛、关节肿痛者有效。
防己茯苓汤系防己黄芪汤去白术加桂枝、茯苓而成，除湿消肿作用更强，桂枝又可温通血脉。
用木防己汤治痹，首推叶天士，吴鞠通继承叶天士的经验，制“加减木防己汤”治风湿热痹，并盛赞木防己汤“此治痹之祖方也”。方中木防己既可利水消肿，又能祛风除湿；石膏清热，伍桂枝之辛温以通络，应用时可加入苡仁利湿舒筋，姜黄、海桐皮祛风湿止痛等随证变通。
5 黄芪桂枝类方 扶正蠲痹
  “邪之所凑，其气必虚”。风寒湿热诸邪，乃痹证外因，正气亏虚，方为内因。痹证常由于素体不足，或久病、产后正气虚弱，外邪得以乘袭，痹着经络关节。此外，邪痹不去，久必耗伤正气，出现肝肾不足、气血虚衰之象。一些类风湿性关节炎患者见形体消瘦，四肢无力，头昏心悸，腰酸足软，面色少华，脉沉细弱等症，称为虚痹。此时须注重扶助正气。扶正可以固本，有助祛邪；扶正更可以巩固疗效，抵御邪气入侵，从而减少发作。
《金匮》黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤，仲景本以治血痹、黄汗，因具有益气通阳和血作用，故亦可用以治疗虚痹。黄芪伍桂枝，补中有通，临床应用时加入川断、桑寄生、杜仲、当归、木瓜、鸡血藤、青风藤之类，常可获效。方中黄芪用量宜大，气足自能生血、行血、通痹。阳虚者在此基础上加仙灵脾、仙茅、补骨脂、附片等；至于阴虚者，又当益入养阴和血之品。
6 虫类药方 剔透通络
  类风湿性关节炎晚期，关节肿胀畸形，疼痛剧烈。此时“久痛入络”，一般的散寒除湿止痛之品往往无效，非虫类药不足以搜剔经络中风湿痰瘀之邪。《金匮》大黄蟅虫丸本用于治干血虚劳，近世亦有人取其虫类剔络之功用于顽痹。虫类药性偏温燥，易伤阴血，阴血不复，经络失濡，其痛亦难解除。因此，在用虫类药时，应注意伍以归、芍、地黄之类，以免燥伤阴血。