甲状腺机能亢进症

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甲状腺机能亢进症
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidisrn）简称甲亢，指甲状腺的呈高功能状态，其特征有甲状腺肿大，突眼征，基础代谢增加和自主神经系统的失常。其中以毒性弥漫性甲状腺肿最为常见。本病是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性申状腺肿，又称Graves病。甲状腺以外的表现为浸润性突眼可以单独存在而不伴有高代谢群。
本病属中医瘿病范畴。大多由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀望结颈前所致。又名瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等。瘿病初起多实，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。
1      诊断
1.1 临床表现：本病多见于女性，男女之比数为1：4～6，以20～40岁最多见。起病缓慢。在表现典型时，高代谢症群，甲状腺肿和眼征三方面的表现均较明显，但如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种（些）特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主要表现（见后节）。老年和儿童患者的表现常不典型。近年，由于诊断水平逐步提高，轻症和不典型患者的发现已日见增多。典型病例常有下列表现。
1.1.1 神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者，患者腿反射活跃，反射时间缩短。
1.1.2 高代谢综合征 患者怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。
1.1.3 甲状腺肿 多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉言和颈动脉杂音相区别。
1.1.4 眼征 本病中有以下二种特殊的眼征
1.1.4.1 非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般呈对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌张力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变不大。眼征有以下几种：①眼裂增宽（Darymple征）。少瞬和凝视（Stellwag征）。②眼球内佣聚合不能或欠佳（Ivbbius征）。③眼向下看时，上眼险因后缩而不能跟随眼球下落（von Graefe征）。④眼向上看时，前额皮不能皱起（Joffroy征）。
1.1.4.2 浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞汲润和水肿所致。
1.1.5 心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。重症者常有心律不齐，心脏扩大，心力衰竭等严重表现。心动过速 常系窦性，一般心率100～120次/分，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一，在诊断和疗程中是一个重要参数。心律失常 以早搏为最常见，阵发性或持久性心房颤动和扑动以及房室传导阻滞等心律失常也可发生。心音和杂音 心搏动强大，心尖区第一音亢进，常闻及收缩期杂音，二尖瓣关闭不全时的杂音相似，心尖区偶可闻及舒张期杂音。心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭，多见于年长病的男性重病者。合并感染或应用β受体阻滞剂容易诱发心力衰竭。收缩期动脉血压增高，舒张压稍低或正常，脉压增大，此由于本病时甲状腺血流丰富，动脉吻合支增多，心搏出量和每分钟输出量增加。
1.1.6 消化系统 食欲亢进，体重却明显下降，两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多，有时因脂肪吸收不良而呈脂肪痢。甲状腺激素对肝脏也可有直接毒性作用，致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。
1.1.7 血液和造血系统 本病周围血液中白细胞总数偏低，淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命也较短，有时可出现紫癜症。由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血。
1.1.8 运动系统 主要的表现为肌肉软弱无力，少数可表现为甲亢性肌病。
1.1.9 生殖系统 女性患者常有月经减少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳痿，偶见乳房发育。
1.1.10 皮肤及肢端表现 小部分患者有典型对称性粘液性水肿，但并非甲状腺功能减退症，多见于小腿胫前下段，有时也可见于足背和膝部，面部、上肢，甚而头部。初起时呈暗紫红色皮损。皮肤粗厚，以后呈片状或结节状叠起，最后呈树皮状，可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中尚可见到指端软组织肿胀，呈杆状形，掌指骨骨膜下新骨形成，以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象，称为指端粗厚。
1.1.11 内分泌系统 甲状腺激素过多除可影响性腺功能外，肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃，而在重症（如危象）患者中，其功能呈相对减退，甚或不全；垂体分泌ACTH增多，血浆皮质醇的浓度正常，但其清除率加速，说明其运转和利用增快。
1.2 甲状腺功能试验
1.2.1 血总甲状腺素（总T4）测定，在估计患者甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常情况下，T4的增高提示甲亢。血总T3幅度常大于总T4。反T3的测定，血清rΥ3甲亢时明显增高。游离T4和游离T3,FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，较总T4和总T3的结果更正确地反映甲状腺功能状态。甲亢患者结果明显高于正常高限，尤以FT3的增高更为明显。
1.2.2 甲状腺摄131I率，如摄碘率增高，3小时大于25％，或24小时大于45%（近距离法），峰值前移可符合本病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。
1.2.3 T3抑制试验,正常及单纯甲状腺肿时第二次摄1311率明显下降，达50％以上。本病及浸润性突眼患者中，TsH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代，且不受T3和T4所抑制，故在服用T3 20μg每8小时一次一周后，第二次摄1311率不被抑制或小于50％。此法对老年有冠心病者不宜采用，以免引起心律紊乱或心绞痛。
1.2.4 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏度较高的免疫测量分析（immunometric assay）结果TsH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢。本试验意义与T3抑制试验相似，且可避免摄入T3影响心脏，加重症状等缺点，惜试剂供应尚未能普及。
1.2.5 TSAb或TSI本病患者阳性率80%～90％，经治疗病情缓解后蚰的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体MCA在本病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。
在通常情况下，甲亢患者T3、RT3和T4血浓度增高，尤其是FT3和FTa更为可靠，T3的升高较T4为明显，因而在早期时，T4尚未增高超过正常时，T3和rΥ3己有明确的增高。TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到。甲状腺摄131I率常用于T3抑制试验中。
1.3 鉴别诊断时须考虑：①单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3，Rt3均正常。②神经症。⑧自主性高功能性甲状腺结节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放射性增高。④其他：结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速等。以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
2 辩证
2.1 气郁痰阻证：颈前正中肿大，质软不痛而胀，胸闷、喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。
2.2 痰结血瘀证：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。
2.3 肝火旺盛证：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出、手指颤抖，面部烘热，口渴，舌红、苔薄黄、脉弦。
2.4 心肝阴虚证：瘿肿或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁；心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动，脉弦细数。
3 治疗
3.1 中医治疗
3.1.1辨证论治
3.1.1.1气郁痰阻证：
治法：理气舒郁、化痰消瘿。
方药：柴胡舒肝散与二陈汤加减。柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，枳壳6g，香附10g，芍药10g，茯苓10g，陈皮6g，甘草6g，牡蛎30g。
加减：急燥易怒者加龙胆草10g，夏枯草10g。
常用院内制剂：甲亢宁胶囊，口服，4粒，1日3次。
3.1.1.2痰结血瘀证：
治法：理气活血，化痰消瘿。
方药：化肝煎加当归、川芎。
加减：结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、三棱、载术、露蜂房、山甲片、丹参等。胸闷不舒加郁金、香附。烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参。纳差、便溏者，加白术、茯苓、淮山药
3.1.1.3肝火旺盛证：
治法：清泄肝火。
方药：栀子子清肝汤加减。柴胡、芍药、茯苓、甘草、当归、川芎、栀子、丹皮、牛蒡子、黄药子等。
加减：烦躁易怒，脉弦数者，可加夏枯草、龙胆草；风阳内盛，手指颤抖者，加石决明、钩藤、白蒺藜、牡砺；多食易饥者，加生石膏、知母。
3.1.1.4 心肝阴虚证：
治法： 滋养阴精，宁心柔肝。
方药：天王补心丹与一贯煎加减。方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气生血；丹参、酸枣仁、柏子仁。
加减：虚风内动，手指及舌体颤抖者，加钩藤、白蒺藜、白芍。脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者，加白术、苡仁、淮山药、麦芽。
3.2 西医治疗
本病病因不明，故尚无病因治疗目前主要控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化。
3.2.1 一般治疗：减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热昼和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。
3.2.2 功能亢进治疗：控制甲亢症群的基本方法力：①抗甲状腺药物。②放射性核素碘。③手术。三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。碘剂仅用于危象和手术治疗前准备；β受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗本病。抗甲状腺药物治疗以硫脲类为主，其中最常用者有丙硫氧嘧啶（prOpylth－iouracil，PTU）、甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比马唑（caJD1rnA2i）le，甲亢平）。其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。锂（lithiun）化合物虽可阻滞TSH和“认为对甲状腺的作用，但可导致肾性尿崩症，精神抑制等严重反应而不常使用。本章主要叙述硫脲类药物的应用，其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为％以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。抗甲状腺药物的适应证：适用于①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者。②20岁以下青少年及儿童，老年患者。③妊娠妇女。④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性m碘治疗者。⑤手术治疗前准备。⑥辅助放射性131碘治疗。抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3000/mm3，或对该药物有过敏反应的患者。
3.2.3 剂量及疗程 本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗（平均仅3～5个月）而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法（2年或以上）的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。治疗期：他巴唑15～30mg或丙基硫氧嘧啶150～300mg服满一个月后症状明显改善，甲状腺功能各项指标恢复正常者，进入减药期。甲状腺功能各项指标未恢复正常者，以月为单位治疗至甲状腺功能各项指标恢复正常后，进入减药期；减药期：患者在治疗期治疗至症状明显缓解，甲状腺功能各项指标恢复正常后，即可进入减药期。每月复查甲状腺功能，正常者按月递减他巴唑 5mg，至每日他巴唑为5mg或10mg时，复查甲状腺功能仍正常者，即可进入维持量期；维持量期：减药期后期患者每日他巴唑为5mg或10mg时，丙基硫氧嘧啶50～100mg,复查甲状腺功能仍正常者，以他巴唑为5mg或10mg,丙基硫氧嘧啶50～100mg为维持剂量，维持治疗，总疗程为1～2年。