膝关节镜手术（原创首发）

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近年来，关节镜外科的发展非常迅速。目前临床上除了膝关节镜外，其他如肩关节镜、肘关节镜、踝关节镜、髋关节镜、手外关节镜也得到了长足发展。关节镜检查，可以在直视下了解关节内部状况，对临床诊断有非常大的价值。而且可借助关节镜在极小的穿刺口下施行治疗性手术。膝关节镜的临床应用目前最为成熟。
【适应证】
1 膝关节损伤的检查和治疗。主要包括半月板损伤，交叉韧带损伤、膝关节内骨折、骨软骨损伤。
2 膝关节原因不明的持续疼痛。
3 膝关节滑膜病变。
4 化脓性关节炎。
5 骨性关节炎。
【禁忌证】
1 关节强直以及关节间隙过分狭窄患者。
2 膝关节有严重损害时。
3 入口局部皮肤软组织感染。
4 有严重心血管疾患、糖尿病等全身病变者慎用。
【术前准备】
按常规手术术前准备。
【术后处理及注意事项】
1 体位：术后平卧位，抬高患肢，膝关节支具保护患肢。
2 功能锻炼：术后当日即开始足、踝部活动，术后第一天在医生指导下进行股四头肌锻炼，逐渐增强，允许膝关节自由活动，若患者有膝活动受限则应指导并鼓励屈伸功能锻炼。有条件者可使用CPM器练习。股四头肌力量有明显恢复后，允许适当下地行走，但要恢复正常行走约需3-4周，单纯镜检者至少需2周。在术后3-6月时间应坚持并逐渐加强股四头肌锻炼，以膝关节不负重练习为主。
3 如需二期手术者，至少于术后7-14天才能进行。

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关节镜手术是国内近年来逐渐广泛开展起来的微创手术，多数膝关节疾病都适合关节镜手术。膝关节镜手术以创伤小、病人痛苦小、术后并发症少、术后功能恢复快等越来越被广泛地应用于临床。

  关节镜原理：关节镜是反映关节内情况的1组光电仪器，由关节镜镜头、摄像头、主机、显示器和冷光源等组成。关节镜镜头为长20cm,粗4~5rnrn的细棒，用来插入关节腔，棒中含1组光导纤维和1组透镜光导纤维将光线传入关节，透镜则将关节内的影像传出。在关节外，1根光缆将光导纤维与冷光源相连接，这样冷光源可以照亮关节。 1个摄像头将透镜与主机和显示器相连接，从而把关节内的影像反映到显示器上。通过这套光电系统，医生不打开关节就可以检查到关节内的各种结构和病变。在关节镜的监控下进行的治疗操作即关节镜手术。
  手术方法：通过关节镜下清理手术，将退变转化的软骨和将要剥离的软骨切除。将凹凸部分进行刮削，使其平整。将破碎、撕裂的半月板及骨刺切除。将关节游离体咬碎取出，将炎性的滑膜组织切除取出。
  但一些缺点也不容忽视，钬激光所产生的热能不可避免地使操作区周围的组织受到损伤。90年代末国际上将最新的等离子刀冷融切技术应用于关节镜外科中并显现出良好的临床前景。它在半月板切除、交叉韧带重建、关节软骨损伤处理、术中止血等方面有着较以往技术难以比拟的优势，显现出良好的临床应用前景。

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术前护理：1)心理护理，术前向患者介绍手术方法、目的和术后注意事项，说明关节镜子术，创伤性炎症反应轻，术后疼痛较轻，功能恢复快等优点。另外，有此患者认为手术后患肢功能可以完全恢复正常，但术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。我们则说明术后需要恢复性功能锻炼，并介绍做这此练习的重要性，讲解术后做这此练习仅有轻度疼痛甚至无痛，消除病人的紧张情绪，增强病人治疗的信心。2)术前预防感染，由于该手术是在关节内进行，虽然术后感染与否主要取决于术中无菌操作以及病人是否存在易感因素，但术前给予足够重视和预防感染是很重要的。手术前1天完成常规药物的皮肤敏感试验，必要时于术前1小时静脉注射抗生素，手术时间较长者，术中应用同等剂量的抗生素1次手术前1晚10时后禁食，12时后禁水。
  术后护理：1)一般护理，术后去枕平卧6小时，头侧向1侧。术后禁食水6小时后进食营养丰富易于消化的食物，预防便泌的发生，定期观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压，常规应用抗生素3~ 5天，注意观察切口出血情况，一般切口采用加压包扎的方法，如果切口渗血较多，应及的更换敷料，保持床单的清洁，并观察引流的量、颜色，如果术后颇色较深、引流液较多，说明关节内有出血，此时要严密观察，如果术后2~3小时颜色逐渐变淡，引流量逐渐变少，说明出血已停，可不必处理，如果仍然引流量较多，颜色未变淡，可自引流管内注入适量肾上腺素生理盐水，局部略加压包扎，出血会逐渐减少，引流管一般24~48小时拔管。(2)患肢体位：术后膝后软枕，常规抬高患肢20~30cm，保持膝关节接近伸直位，减轻肿胀。注意手术肢体肿胀情况。观察足趾的末梢循环、温度、肤色和运动，以防止由于包扎紧而引起血液循环障碍。术后给予手法按摩或辅助循环加压器促进静脉回流，有高凝倾向者可加用低分子肝素静脉注射，防止深静脉血栓形式。术后两天内避兔滑膜出血，应禁止关节的屈曲运动。

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功能锻炼的指导及护理：术后待麻醉消退后，开始行患肢足趾及踩关节的背伸锻炼。术后第1天开始练习股四头肌等长收缩，每次30~40分钟以每天3~ 4次的强度为宜。个别不能完成此练习的病人由护士或病人家属每天为患者做2~ 3次患肢肌肉按摩。还可使用下肢循环驱动器促进血液回流，减轻肿胀，每次15-~30分钟，每天1~2次。术后做抬腿运动，抬腿高度以离床30度为最佳角度，每天3~4次，每次30~100下。术后第3天可持拐下地行走，并使用CPM机来恢复关节功能。当膝关节曲伸达到90度以上时即可停止。CPM每次1~1.5小时，每天2~3次。术后1周拆线，屈伸应基本正常，可以从事不需走动的工作。4周后恢复正常行走。2个月可以慢跑练习。3个月后恢复运动。嘱患者进行各项练习时应循序渐进不可急于求成。