婴儿固体食物引入的世界概况

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一、断乳及固体(半固体)食物的引入

断乳是指固体(半固体)食物逐渐引入并替代婴儿乳类食物的过程。“断乳”的原意是“使婴儿或其他哺乳动物的幼仔习惯于非乳类食物；同时也是婴儿习惯成人食物的过程。“断乳”尚有其他常用的一些解释，如逐渐断离或甚至完全停止母乳喂养。但人们在用“断乳”一词时往往并不很清楚其确切含义。“断乳”在一些国家可能被理解为完全停止母乳喂养，而影响继续母乳喂养。因此，不建议使用“断乳”一词。

世界卫生组织(WHO)较少使用“断乳”一词，“断乳”指的是完全停止母乳喂养，为避免混淆概念，建议用“辅助食物的引入”。“辅助食物的引入”是指纯母乳不能满足婴儿的营养需求时，需要同时采用其他食物喂养婴儿。“辅助食物”是特别为婴儿制作的或家庭自制的富含营养素的食物，包括固体(半固体)和液体(配方牛奶或是全牛奶)食物，能适合婴儿营养需求和进食技能发育。因此，“辅助食物”可补充母乳或配方奶的营养不足。第1次引入的“辅助食物”常常被称为过渡期食物(可以是液体或固体、半固体)；以后引入时就不再称“辅助食物”了。

近期有关婴儿喂养的文章中使用的术语通常是WHO推荐使用或被全世界所接受的名词，即“辅助食物／固体食物的引入。“断乳食品”和“辅助喂养”已不再作为补充喂养的同义词被推荐使用，因其可能会给人完全替代母乳的错误印象，而不是对母乳进行补充。

二、不同国家引入固体食物的概况

受到全球经济的影响，发展中国家补充喂养开始的时间各不相同，如引入固体食物的时间可在1～18个月，母乳喂养至少持续10个月””(表1)。发达国家引入固体(半固体)食物的平均时间大致相同，多在4～5个月；母乳喂养持续时间较短，约3.5～7个月(表2)。即使从发展中国家移民的母亲也往往不遵循自己的传统，而采用移民国家所在地区的习惯。

由于缺少对母亲和孩子健康影响的临床证据，目前的婴儿喂养模式并不一定正确。母亲因素(如妇女工作结构和家庭可提供的食物)以及文化因素(如健康和营养，婴儿和儿童的发育，宗教，社会对儿童的认同，儿童、父母、护理者及其他人恰当的社会关系)可改变喂养的信念和实际操作方法。

三、全球化的婴儿喂养建议

全球化的婴儿喂养建议应更重视促进儿童健康的特殊喂养方法。

2001年WHO专家咨询委员会对3000余篇有关纯母乳喂养最佳持续时间的文献系统回顾后，建议婴儿纯母乳喂养的时间为6个月，出生后6个月的婴儿在母乳喂养的同时应逐渐引入其他食物。WHO专家咨询委员会建议如母亲和婴儿均正常，母乳喂养可持续到12个月或更长。一些社区婴儿的母乳喂养时间超过12个月，对婴儿和母亲均没有不利影响。

1．WHO全球咨询委员会的实用性建议：①适时断乳：当纯母乳不能提供足够的能量和营养时应引入其他食物；②采用营养丰富的断乳食品：即引入的其他食物应能提供足够的能量、蛋白和微量营养素以满足儿童生长对营养的需求；③安全断乳：其他食物制作和贮藏应是卫生的，成人用干净、清洁的餐具喂养而不是奶瓶；④正确的断乳方法：引入的食物应适宜儿童的胃肠道消化发育、有饱足感，进食频率和喂养方法协调(鼓励婴儿用手指、勺或自己进食)。

2．引入固体(半固体)食物时间过早导致的营养问题：①因吸吮时间过短，刺激减少，使母乳分泌减少，严重时可出现营养不足；②当婴儿舌的挤压反射尚未消失，婴儿拒绝用勺喂食固体食物，母亲会误以为婴儿拒绝食物；过早引入其他食物并不会使婴儿挤压反射提早消失，而会延长固体食物引入过程。因此，固体(半固体)的食物引入时间应与婴儿生长发育水平一致；③可能发生食物过敏；④接触食物中的病原机会增加，引起腹泻和其他疾病发生增加。

3．引入固体(半固体)食物过晚导致的营养问题：①单纯母乳不能满足出生后6个月婴儿生长需要而出现生长落后；②免疫保护力减弱；③母乳不能满足婴儿营养需要而出现微量营养素的缺乏——尤其是铁和锌；④口腔进食技能发育延迟(如咀嚼功能发育延迟)；婴儿不愿意接受新的味道和质地的食物。

4．使婴儿喂养指南更有实用性和可操作性的建议：①有婴儿喂养的书面法规供儿童健康工作者使用；②根据研究结果制定地区性指南；③培训儿童健康工作者和社区工作者学习执行法规和指南的技能；④让抚养者和父母都知道给婴儿引入其他食物的方法与好处；⑤婴儿6个月时，帮助母亲继续母乳喂养的同时开始给婴儿引入其他食物；⑥教会母亲如何根据孩子的年龄和状况准备和提供其他食物；⑦让母亲了解生长中的婴儿需要的喂养频率、食物种类和量；⑧指导母亲在婴儿生病或纳差时如何喂养；⑨推荐母亲参加婴儿喂养和护理支持组织；⑩给营养不良、疾病或生活在特殊环境中的儿童与母亲提供保健和家庭支持服务。

在全球性建议中，纯母乳喂养持续时间和婴儿引入固体(半固体)食物的适宜时间还存在争议。纯母乳喂养定义为营养只从母亲或乳母的乳汁中获得，仅补充维生素或矿物质。1990—1994年世界卫生大会(WHA)改变了以前对婴儿引入固体(半固体)食物时间的建议，从“4～6个月”到“6个月左右”。1995年WHO再次建议引入固体食物的适宜年龄是4-6个月L22j。1998年WHO营养规划组发表了有关现有科学知识的综述。该综述的作者得出结论纯母乳喂养到6个月可能更安全。 目前WHO推荐婴儿引入适量其他食物、持续母乳喂养到2年或更长时间。

1997年以来美国儿科学会(AAP)建议婴儿纯母乳喂养6个月，以后逐渐引入固体(半固体)食物并持续母乳喂养至少12个月或更长时间。联合国儿童基金会(UNICEF)也主张婴儿纯母乳喂养6个月，如有可能母乳喂养可持续到第2年或更长时间。因此，目前在引入其他食物的年龄上基本达成共识。然而，尚缺少对照实验支持发达国家17周前引入固体(半固体)食物有害的建议。

WHO建议给婴儿引入其他食物的最佳年龄是6个月(180 d)。2001年5月第54届WHA敦促成员国地区将“纯母乳喂养到6个月”作为全球性的公共健康建议。这是基于WHO专家咨询委员会的报告拟定的。WHO专家咨询委员会根据文献研究结果，认为持续纯母乳喂养到6个月对母亲和孩子都有利。因为即使在适宜的情况下(如营养、微生物安全性得到保证)，婴儿6个月前引入其他食物并不能促进生长，还可能替代母乳。专家咨询委员会的结论是给出生后6个月的婴儿引入其他食物利大于弊。

婴儿6个月后单纯母乳不能满足婴儿对营养的需求，且多数6个月婴儿发育水平已能接受其他食物。对于生活在卫生条件较差地区的婴儿，6个月后再引入其他食物可减少暴露于食物传播的病原。然而，6个月后的婴儿已开始活跃地探索周围环境，即使不引入其他食物，也会通过土壤等接触病原菌。 目前统一的意见是将“6个月”作为引入辅助食物的适宜年龄。Lanigan等查询400篇文章并对其中33篇进行荟萃分析后，认为将WHO现有建议改为4—6个月引入固体食物尚缺乏支持与反对的证据。

我们建议引入新的食物应呈渐进性，从几种半固体泥状食物开始，逐渐增加味道和质地，最后让婴儿自己进食。随着婴儿的生长，食物的黏稠度应从半固体到固体并增加食物的种类。到8个月时，婴儿能进食“指状食物”。从1岁开始孩子应能参与家庭饮食，进食一些家庭常用的食物。

发展中国家摄入“平均”母乳量的婴儿6～8个月时从其他食物中获得的能量通常为200kcal/d(1 cal=4.1868J)，9～11个月时为300kcal/d，12～23个月增加到550kcal/d。发达国家由于摄入母乳量不同，这一能量估计也有所不同(分别为130、310、580 kcal/d)。健康的母乳喂养儿总能量需要在6～8个月时为615 kcal/d，9～11个月为686kcal/d，12-23个月为894kcal/d。其他食物的能量即是从总能量中减去该年龄摄入平均母乳量所产生的能量。

以上的指南是基于婴儿摄入该年龄段的平均母乳量而言。如果婴儿进食母乳多于或少于平均量，则由其他食物提供的能量也会相应改变。实际上，护理者并不知道婴儿进食母乳的具体量，也不知道其他食物究竟提供了多少能量。因此，提供其他食物的量应根据婴儿进食后的反应决定，同时保证能量密度和进食频率能满足婴儿的需要。

婴儿喂养的文件中给出的示范饮食为：母乳喂养的婴儿摄入家庭食物的能量密度为1.07～1.46 kcal/g，能满足能量需要的其他食物的量在6～8个月时为137～187 g/d，9～11个月时为206-281 g/d，12-23个月时为378～515 g/d。然而，应注意这些食物不一定能满足微量营养素的要求，可能不能提供足够的铁和锌。

认识到婴儿对其他食物的需要根据其摄入母乳量的多少和生长速度不同而变化非常重要，因此不宜给婴儿进食过多的其他食物。此外，从疾病中恢复的婴儿及居住在能量消耗很高的环境中的婴儿可能需要较平均值更多的能量。

四、根据全球性建议制定的地区性指南

即使是发达国家，由于喂养文化的差异可使断乳期食物在不同时间引入。因此，仅有极少数文献涉及正常婴儿引入不同食物时间的建议。

澳大利亚儿童和青少年饮食指南中指出婴儿母乳和(或)配方奶喂养到6个月，6～7个月时加入泥状食物；泥状食物从不含谷胶的谷物(如大米)开始，之后是其他食物，如蔬菜(胡萝卜等)和水果(苹果、香蕉)泥，土豆泥及煮熟的肝和肉泥[36j。因发达国家曾有疯牛病流行(BSE)，故动物肝脏不作为婴儿食物。澳大利亚的指南建议在8～12个月引入熟的鱼、肝、肉、菜泥及果泥和生的水果和蔬菜碎末(如香蕉、瓜、西红柿)；8～12个月引入蛋黄、谷物(如小麦、燕麦)、面包、意大利面食、奶酪、蛋奶糊和酸乳等。12个月后可进食家庭食物和巴氏消毒的纯牛奶。

尽管英国有明确的关于如何进行断乳的建议，如“大多数婴儿不应在4个月内引入固体食物”，“牛奶不能作为1年前婴儿的主要食品”，“第1种断乳食物应是非小麦类的谷物和莱泥及果泥”，但依从性不高。

加拿大也有从出生到2年的婴幼儿营养建议。加拿大儿科学会、加拿大饮食学会(加拿大营养师)及联邦健康部(health canada)关于出生至24个月健康足月婴幼儿的营养问题发表声明，提供了有关固体(半固体)食物引入的信息。建议是以目前的科学证据为基础。然而，许多关于婴幼儿营养的研究并不是随机临床试验。因为在很多情况下，这些试验不可能进行，也不符合伦理。由于缺乏充足的科学依据，人们只能接受实践性和理论性的建议。该声明认为此建议是有科学依据的，不同于以普通的临床实践为依据的建议。

美国对婴儿和年幼儿童喂养和营养的建议与40年前制定的相近。美国儿科学会建议婴儿纯母乳喂养至出生后4-6个月，4-6个月后引入固体(半固体)食物；母乳可喂养到1年甚至1年以上；无法母乳喂养的婴儿在1年内用婴儿配方奶喂养；不应给予2—3年以下儿童坚硬或小颗粒状的食物。建议每次只引入单一成分的辅助食物并持续数天。

五、指南被遵循情况

除一些正式的建议外，正常婴儿断乳时间的间接证据应从流行病学研究中获得。许多研究指出人们并没有遵从儿科医生给出的断乳指南。1篇分析1873年到1998年引入其他食物年龄和断乳年龄的文献综述显示，85％母亲没有遵从建议进行喂养;13个样本人群分析后发现引入其他液体食物的年龄平均为(4.5±6.0)个月，固体(半固体)食物为(5.0±4.0)个月，母乳喂养持续时间为(29.0±10.0)个月，与其他文献结果基本相似。提示多年来发展中国家婴儿喂养实践模式与当前全球性建议基本一致。

遵循建议顺应性较高的地区是挪威，多数婴儿6个月内根据婴儿喂养建议进行喂养。瑞典建议婴儿4～6个月引入谷胶(面筋)，但顺应性低；只有45％婴儿在出生后6个月食用谷胶食物；有过敏反应家族史的家庭中，仍有67％和77％父母在1岁以内给儿童喂食鱼类和鸡蛋。德国一项观察母亲对预防食物过敏方案顺应性的前瞻性研究中，2252名新生儿随机摄入4种试验性配方奶，60％家庭同意按建议引入固体(半固体)食物；但用以评价预防过敏方案对有过敏风险儿童的治疗效果时可能不准确。澳大利亚的报道发现7％的儿童在生后12周给予固体(半固体)食物C46j。欧洲一项多中心纵向研究显示，3、4、5个月时分别有50％、67％和95％的婴儿引入固体(半固体)食物。

一项关于足月儿和早产儿断乳的研究显示有记录的平均断乳年龄小于4个月，是目前建议婴儿断乳的最小的年龄。另一研究发现虽然多数母亲知道指南建议断乳的最小年龄是4个月，但仍有约半数的母亲在4个月前已给婴儿引入(或准备引入)固体食物。英国格拉斯哥市关于婴儿断乳与健康部门指南执行情况顺应性的一项调查发现，尽管建议婴儿断乳的最小年龄为4个月，但该市婴儿引入固体(半固体)食物的平均年龄为11周(4～35周)，只有7％的婴儿在4个月前纯乳汁喂养。

另外一些情况出现在某些国家，如印度农村，由于无知或贫困，妇女纯母乳喂养婴儿到8个月，甚至1年。延迟其他食物引入是引起婴儿营养不良的主要原因之一。

尽管马来西亚母乳喂养率高，但过早引入固体(半固体)食物也很常见，0～3个月的母乳喂养婴儿常常已给予粥和其他食物(如大米+鸡蛋、大米+蔬菜、大米+肉、大米十鱼和谷物)。

虽然各地建议不同，但引入固体食物和停止母乳喂养的平均年龄基本相同。这似乎证实了目前的建议是在人类社会和生态学范围内的、全球的、最好的假设。然而，修订断乳指南也是可行的，同时也是预防儿科学的一个重要范畴。这对改善婴儿营养状况很有帮助，尤其是在以婴儿营养为主要健康问题(而非传染性疾病)的发展中国家。

六、发展中国家未来面临的挑战

与经济发展有关的生活方式改变后，非传染性疾病成为发达国家的主要健康问题。如肥胖、高血压、心血管疾病、慢阻肺、糖尿病、过敏性疾病、自身免疫性疾病都有其饮食基础。发展中国家应尽可能避免导致出现这些健康问题的营养问题，尤其是过敏性疾病。一些国家的发展参数与过敏性疾病间有明确的关系。如以湿疹作为食物过敏的衡量指标，在不同国家湿疹的患病率与人类发展指数(预期寿命、教育、人均国民生产总值)间的生态学联系显示出两者之间有很强的相关性。美国哮喘、过敏暨免疫协会(ACAAI)的食物不良反应委员会最近指出，断乳是延迟食物过敏和过敏性疾病发生的极好机会。

尽管缺少循证医学资料，对食物过敏高危儿进行的饮食干预效果评价研究仍可提供一些实际的建议。许多文件指出“小年龄段避免固体(半固体)食物”是食物过敏的一级预防。

美国哮喘、过敏暨免疫协会(2006年)在预防食物过敏方面的实用性建议与美国儿科学会营养学委员会以及欧洲儿科变态反应和临床免疫学学会(ESPACl)/欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会(ESPACI—ESPGHAN)一致。同意有家族过敏史的婴儿引入固体(半固体)食物时间应在5～6个月。因为延长母乳喂养对过敏疾病有预防作用，鼓励纯母乳喂养至少6个月。固体食物引入的时间应从6个月开始。避免暴露是预防牛奶过敏的有效方法，尚不能解释延迟固体(半固体)食物引入为什么不能预防其他食物过敏。

食物的引入应是个体化和逐步的，尤其对发达国家证实有过敏危险性的食物(如牛奶、鸡蛋、花生、坚果、鱼和海鲜)要加以重视。不主张引入混合有多种食物过敏原的食物，除非已证实对每一种成分都能耐受；煮熟、均一性的食物可以减少过敏原性，应优先选择。这些建议仍然存在争议，但原则是引入固体(半固体)食物时应谨慎且逐步进行。任何情况下断乳过程应根据引入固体(半固体)食物的时间而定，同时还应考虑引入食物的营养价值、毒理学、味道、心理学、食物制备及引起反应的危险性等。如何在传统观念、危险性和引入固体(半固体)食物时间之间达到平衡是儿科医生的责任。