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Resistant hypertension remains a clinical challenge
9 April 2008
MedWire News: The American Heart Association has issued new guidelines for the treatment of resistant hypertension, which are published in the journal Hypertension.
2008年MedWire新闻报道：美国心脏协会关于难治性高血压治疗新策略发表在“高血压”（2008）杂志上。
Resistant hypertension is a common clinical problem, and treatment recommendations remain empiric due to the lack of systematic assessments of drug combinations, say David Calhoun (University of Alabama, Birmingham, USA) and colleagues.
美国伯明翰的阿拉巴马大学的David Calhoun及其同事说，难治性高血压是临床常见问题， 由于缺少药物组合的系统评估，所以进行推荐的治疗多为经验性的。
The researchers suggest: \"Combinations of three or more drugs must be tailored on an individual basis taking into consideration prior benefit, history of adverse events, contributing factors, including concomitant disease processes such as chronic kidney disease or diabetes, and patient financial limitations.\"
研究人员认为，对3或4种药物进行组合使用时不要把经济利益放在第一位，首先必须认真考虑每个病人的具体情况；副作用发生史；包括伴随症状或疾病如慢性肾病或糖尿病等作用以及病人的经济条件。
They add: \"Successful treatment requires identification and reversal of lifestyle factors contributing to treatment resistance; diagnosis and appropriate treatment of secondary causes of hypertension; and use of effective multidrug regimens.\"
他们还认为，对难治性心脏病的成功治疗在于发现和逆转病人与疾病发生相关的生活方式；对发生此种高血压的次要病因进行诊断和合适的治疗；最后还需要多药有效联合应用。
Calhoun and team highlight the importance of ruling out pseudoresistance - the result of lack of blood pressure control due to poor medication adherence or 'white coat' hypertension - and the need to involve patients in the management of their disease to improve treatment adherence.
Calhoun及其团队强调排除假性“难治性心脏病”，这主要是由于没有坚持用药来控制血压或出现“白大衣高血压”(由于环境刺激在诊所测得的血压值高于正常,而实际并无高血压)。所以需要医生在处理这些疾病时注重病人坚持用药。
Observational assessments have identified demographic and lifestyle characteristics associated with resistant hypertension, as well as an effect of secondary causes of hypertension on resistance. However, \"identification of broader mechanisms of treatment resistance is lacking,\" Calhoun and co-workers note.
观察发现生活方式等与难治性高血压密切相关，这同高血压的次要病因一样。但是Calhoun及其团队指出现在还缺乏关于难治性高血压的更深入的发病机制的研究。
They acknowledge that studies of resistant hypertension are limited by the high cardiovascular risk of these patients, the presence of multiple disease processes and their associated medical therapies, and the difficulty in enrolling large numbers of study participants.
他们也承认治疗难治性高血压的疗效有限，主要表现在这些病人心血管的高危险性、出现多种并发症及其相关治疗以及较难募集到大量的研究志愿者等。
Calhoun et al conclude: \"Expanding our understanding of the causes of resistant hypertension and thereby potentially allowing for more effective prevention and/or treatment will be essential to improve the long-term clinical management of this disorder.\"
所以，Calhoun总结说，只有更深入了解了难治性高血压的病因，才能采取更有效的预防和/或治疗手段来对此疾病进行长期的治疗。
Hypertension 2008; advance online publication
1. 什么叫难治性高血压
在过去30余年中高血压预防与治疗有了巨大进展，大量药物问世，治疗策略的改进，早期与坚持用药等措施，使大多数高血压能有效控制在140/90毫米汞柱以下，但是，仍有相当数量患者血压未能获得有效控制。如果高血压患者的血压在改善不良生活方式（如戒烟、限盐、减重、增加运动等）和服用三种以上降压药物经过个月以上仍不能将血压控制在要求的水平时（如一般的高血压要降到140/90毫米汞柱以下，糖尿病微量蛋白尿患者要130/80毫米汞柱以下，尿内蛋白每天＞1克时应在125/75以下），一般称做难治症（或顽固性）高血压。因为降压对减少中风、心衰、肾功不全、冠心病等有重要作用，而降压获宜的关键是必须使血压达到目标，难治性高血压患者血压高居不下，将增加上述心、脑、肾、血管病的危险，值得医师与患者共同努力，力争把血压降低，其中因素很多，首先应查清原因，并根据不同原因，给以适当的处理。
2难治性高血压的常见原因
2.1难治性高血压有多中原因,包括存在未被发现的其他可引起高血压的疾病、尤其是原发与继发的肾脏疾病（当合并肾功不全时治疗更困难），原发性醛固酮增多症，某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤，多发性大动脉炎，睡眠性呼吸暂停综合症，甲状腺疾病等。尤其青年患者更应该注意筛查。
2.2另一最常见原因是患者依从性差，即不按医师建议与处方用药，断续用药，吃吃停停，或者不规范用药，频繁换药。由于高血压是一个慢性疾病，对身体损害是逐渐积累的，大多数患者血压逐步升高长期维持，常常被患者适应，因而常常没有症状，或症状缺乏特殊性，高血压的危害如中风、心衰等常在患病数年甚或数十年后才充分表现，因此疾病早期，患者常不重视。尤其是我国一般人群卫生健康知识十分缺乏，健康知识的全面介绍较少，在当前市场经济情况下，某些人受利益驱使，在各种媒体发布大量虚假宣传，如一次性用药可治愈高血压，洗血治疗，秘方治疗等，并且以讹传讹。另一些患者不重视健康，不服药，或凭药物仿单，自行用药、停药等，都可造成血压波动，甚或使血压进一步升高。药物副作用是影响患者依从性的又一重大以内素，在当前应用的药物中，除血管紧张素Ⅱ受体抗结剂（ARB）一类药物副作用相对较少外，约有或轻或重的反应，现在还没有，也不可能有只有益处，毫无不良反应的药，接受药物后的效益是利与弊平衡的结果，许多不良反应作用如下肢浮肿、乏力、头昏等，对健康不会有重大影响，而药物要解决的都是与患者生命有关的问题，，两者根本不能相提并论，只要不是难以忍受，仍应坚持服药，最后一个影响患者的因素是经济承受能力，要求医生应充分考虑患者意见，徐泽患者经济上能承受的药物，但应注意，我国人群习惯认为吃饭应自己解决，药物应全部由国家解决，即使能负担也不愿花钱买药，医师应耐心劝说，没有健康，甚或病重死亡，钱再多也没有什么意义，曾有人比喻，人的健康是1，如果没有1，后面不论加多少个0，结果仍然是0.
2.3.第三个常见原因是药物选择不当，或剂量不够，一些患者不能区分保健药与治疗用药的区别，前者常由于长期虚假宣传，病员很容易接受，笔者曾见过不少患者服用7.8种药治疗高血压，其中大部分与降压无关。同一种药物，年龄、性别、血压不同，效果也不相同。例如年轻人对β阻滞剂反应更好，而老年人反应不如年轻人。药物剂量与用药时间对降压效果影响也很大。某些患者担心副作用，自行减少药量或次数，或希望药物立即生效。某些药物服用当日便有明显效果，但一些药物如转换酶抑制剂常需2-8周甚或更长时间才能发挥最大效果，短期效果不明显，并非真正无效。对病情复杂，血压很高的患者，常需2或3种以上药物联合应用才有效。对老年人治疗用药，一方面应当小心，另一方面老年人病情往往更复杂，常需多种药物联合，并逐渐让药量增加到位，即要审慎，还要积极治疗。
2.4.患者因其他疾病，同用某些药物也可影响加压药物效果，引起血压升高，如服用糖皮质激素（如可地松、地塞米松等），避孕药物等，血压很高时，服用阿司匹林不仅影响降压，还可导致脑出血。其他如环胞素、红细胞生成激素、肾上腺素、麻黄碱、可卡因、中药甘草等，可以使高血压升高，如果可能应避免应用。
2.5.某些不良生活方式，如酗酒、高盐、体重增加等，尤其高盐不仅促使进盐敏感者发生高血压，且可影响降压效果，低盐具有预防与治疗高血压作用。一些患者治疗中输入大量含纳液体，可影响降压，对潜在心功不良者，还可诱发左心室心功能不全。
2.6.不规范的血压测量，可造成假性血压增高，血压测量必须使用合格血压计，目前市售的血压计袖带常有长度或宽度不足，今年肥胖者日益增多，而袖带反而变短，一般标准袖带应达35cm长、12-13cm宽，肥胖者应更大。家庭自测血压计应符合BHS(英)或AAMI（英）标准。检测时室温不应太低，不宜选用首次测定结果，袖带气囊至少有被检测患者上臂臂围的 80%。
3难治高血压的处理原则
当治疗后血压长期不能下降，；例如正确用药或调整后1-2周仍不下降者，首先应检查测试血压计是否准确，患者受检时是否有不适。需要时应作动态血压检测，排除假性高血压与其他疾病引起的高血压。了解患者是否按照医师建议服药，鼓励患者与疗效好的患者交流治疗经验。同时认真减轻体重。改良生活方式，冬天及气候变化时注意保暖。在心血管专科医师指导下逐步调换降压药，并适当调整药物剂量，但是要防止急于求成，每种药物或剂量调整应有相当时间间距，避免频繁换药。定时到医院复查，如仍不能控制血压，建议到医院住院观察治疗。
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发表于 2008-4-23 11:46:34