重视儿科感染性疾病关注疫苗与抗生素的合理应用

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上一世纪,随着社会的发展、人们生活水平的提高和科技的进步,尤其是疫苗与抗生素的研究、开发和广泛应用,使威胁世界儿童健康的最大的感染性疾病(包括传染病)得到有效控制。人们普遍认为,目前疾病谱已经发生变化,先天性遗传性疾病、肿瘤、意外伤害和一些慢性疾病逐渐成为主要的儿童疾病,感染性疾病已经变得不重要了。因此,我国儿科感染性疾病的专科队伍逐渐萎缩,不少儿童医院取消了传染科,诊断上不重视病原学研究,治疗上滥用抗生素等抗感染药物,预防方面忽视疫苗的研制与应用。儿科工作者对感染性疾病放松了警惕。
  儿童感染性疾病真的不重要了?答案是否定的。世界卫生组织在1999年发出警告:“感染性疾病仍是全球健康事业的主要危害”,尤其对儿童,其仍是最大杀手。全球每年有1千3百万儿童死于感染性疾病,占儿童死亡率的63%,大部分发生在发展中国家。肺炎、HIV、腹泻、结核、疟疾和麻疹为六大主要死因。目前,我国无论北方还是南方,呼吸道感染和腹泻仍是儿科最常见的疾病。流行病学调查表明,肺炎仍是儿童的第一死因。北京市调查同样表明,郊县儿童死亡中肺炎仍居首位。原有的感染性疾病基本上没有消失,目前世界上真正消灭的传染病只有天花一种。某些实验室仍保存着天花病毒,在特定情况下(如生物战争)散布后仍可卷土重来。疫苗的预防作用只是使发病率明显降低而已。纳入计划免疫的6种疾病如百日咳、麻疹、结核等在全国范围内仍然存在,并时有流行。虽然各国在为消灭脊髓灰质炎作努力,但距离全球消灭为时还早。由于没有使用疫苗,非洲每年都有流行性脑膜炎流行,1996年就达18万多例。1995年俄国和其他独联体国家的白喉流行,有5万多人发病。1989年我国上海的甲型肝炎流行,感染达30万人。疫苗的免疫作用和抗生素广泛使用,可使人群免予感染,但这种预防也是有限的。因为病原体仍然在地球上存在,当时机一到(如个体抗体水平降低或免疫缺陷),就有新的病例出现。近年北京曾小范围流行麻疹和流行性脑膜炎。北京儿童医院2001年已经有8例经培养证实的百日咳病人,大多发生在幼婴。
  病原体与人类是一个不断斗争、相互共存、相互适应的过程。原有的病原微生物在不断地发生变异。卡介苗使用后非典型分枝杆菌感染的增多已经为人们所熟悉。国外已经证实,从百日咳患者中分离出的苗株与制备疫苗的菌株比较,分子生物学特性不同。目前使用有效的b型流感嗜血杆菌和试用肺炎链球菌(7、9、11个型别)蛋白结合疫苗后,国外已经重视制备疫苗以外的型别细菌的替代(replace)感染问题。即b型流感嗜血杆菌疫苗使用后,其他5个型(a,c～f)感染是否会增加?肺炎链球菌有90个血清型,只用7～11个常见血清型制备疫苗,使用后是否会有制备疫苗型以外的其他血清型感染的增加。此外,不断出现的新的感染性疾病已经引起人们的恐慌。AIDS在全球发病率的不断增高,极大地威胁人类健康和生命;在东南亚地区新的病毒感染性疾病的流行已经发生多次。禽流感在香港的发生,疯牛病和口蹄疫在欧洲的肆虐和对人类的影响越来越引起重视。感染性疾病很多新的课题需要我们去探索。广义的感染性疾病包括所有病原微生物感染引起的疾病。其中有病毒、细菌、寄生虫等。应该说感染性疾病都有传染性,传染病只不过人为地将其中可以引起爆发流行的传染性较强的几种单列出而已。感染广泛存在于所有儿科各专业中,除常见的肺炎和腹泻外,心血管系统疾病中的心内膜炎,神经系统疾病的脑膜炎和脑炎,血液系统疾病的败血症和疟疾等都是感染性疾病。泌尿、内分泌、生殖系统都常有感染存在,新生儿感染有它的特殊性,外科感染也是一个常见的问题,即使是沙眼与中耳炎,也是一种感染。在儿科领域的各个专业中,感染无处不在。然而人类对其并不十分了解,比如病因是否明确,治疗是否得当。就拿肺炎而论,不仅在中国,而且在世界范围内的病原学研究仍在继续进行中,不能说对它已经非常了解。
  随着现代医学的发展,越来越多的资料证明,一些慢性疾病与感染有关。某些肿瘤与人乳头状瘤病毒(食道癌、乳腺癌和卵巢癌)、EB病毒(鼻咽癌)和幽门螺杆菌(胃癌)感染关系密切,幽门螺杆菌与溃疡病的关系研究已有十余年;哮喘与RSV及肺炎衣原体感染有关,肺炎衣原体还可引起动脉粥样硬化和关节炎;链球菌感染可诱发肾小球肾炎和风湿病早为人知。其他自身免疫性疾病与感染关系的研究也有很多,如川畸病与某些细菌感染(链球菌与葡萄球菌等)超抗原及其引起的免疫异常有关。抗生素的发现和使用是20世纪医学的重大贡献。但也只是控制了感染,并不能在地球上彻底消灭病原菌。近年来,细菌的耐药性给感染性疾病的控制带来了现存的和潜在的危机。从青霉素开始,仅仅60年时间,耐药细菌的发生与传播如此迅速,新的抗生素的研制远远滞后。有人预言,抗生素的末日可能就在不久的将来,严重感染会死灰复燃,引起世界范围内有识之士的关注。目前结核杆菌耐药使结核病卷土重来。肺炎链球菌等细菌的多重耐药,使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物几乎疗效尽失。由于多重耐药的发生,使得对付耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA)的抗生素只剩万古霉素一种有效,而且近几年已经在日本和美国出现对万古霉素不敏感的MRSA(VISA)。我国的肺炎链球菌耐大环内酯类和肠道菌耐喹喏酮类药物的耐药率均居世界之首。超广谱β内酰胺酶(ESBL)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)和其他特殊耐药菌的出现和不断增多在国内屡有报道。耐药率的高低与抗生素的使用有关,国内严重存在的滥用抗生素的问题,医务人员是要负主要责任的。农业和动物饲养方面广泛使用抗生素占世界抗生素产量的1/2,也是抗生素滥用的另一个重要部分。抗生素的滥用,不仅是细菌耐率高和发生快的重要原因,而且对细菌感染性疾病的临床病原学诊断造成困难,并引起严重毒副作用和医疗资源的巨大浪费,不能不引起重视。从学科的角度来说,要控制不合理使用抗生素的问题,我们必须有明确的观点和指导性的意见。为此,中华儿科学会呼吸学组组织国内知名的儿科专家,多次研究讨论,制定了《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》,上呼吸道感染部分发表在《中华儿科杂志》1999年12期,下呼吸道感染部分发表在《中华儿科杂志》2001年6期。虽然这是国内第一个抗生素使用的指南,这只是一个试行方案,还须广泛征求意见,予以修改补充。随着免疫学的进展,上一世纪用抗体(被动免疫)和疫苗(主动免疫)来预防感染性疾病取得很大成就。1974年WHO正式提出全球开展扩大的免疫规划2计划免疫(expandedprogrammeonimmunization,EPI),对危害儿童健康的主要感染性疾病进行免疫接种,用四种疫苗(DTP、麻疹、BCG和小儿麻痹症糖丸)来预防六种疾病(百日咳、破伤风、白喉、麻疹、结核和脊髓灰质炎)。上世纪90年代,WHO“改造老疫苗,开发新疫苗”的全球疫苗计划(Children′sVaccineInitiative,CVI)的实施,有些国家已将黄热病、风疹、流行性腮腺炎、b型流感嗜血杆苗(Hib)等疫苗也列入EPI中。我国的EPI接种率高达85%以上,有效地控制了这些疾病的传播。我国已有多年没有发现由野病毒引起的脊髓灰质炎,西太平洋地区也已在去年10月正式宣布消灭脊髓灰质炎,为在全球消灭这一疾病迈出重要的一步。1999年CVI被“疫苗的免疫全球联盟(globalalianceforvaccineimmunization,GAVI)所代替,有WHO、各国政府、UNICEF、世界银行、非政府组织和有关基金会、各大疫苗生产厂商参与,以加强儿童疫苗的研制、应用和开拓。GAVI提出,在资助项目中,中国作为优先考虑的国家之一。
  我们呼吁临床医生关注预防工作,关注儿童常用的疫苗。在历届国际儿科大会上,感染性疾病,尤其是疫苗的使用问题是会议的重点议题之一。感染性疾病主要侵犯儿童,儿科医生接触最多而且最早涉足这一课题。儿科医生对免疫预防的贡献是巨大的。早在四、五百年前中医书上,就记载有用患者的痂皮来预防天花,是世界上最早的免疫接种。以诸福棠教授为代表的老一辈专家研究胎盘球蛋白和疫苗来预防麻疹已经载入儿科史册。很多儿科医生对儿童疫苗的研究作出贡献,风疹疫苗的研制者Meyer和与b型流感嗜血杆菌蛋白结合疫苗的研制者Robbins等都是儿科医生出身。但是,目前国内儿科医生对疫苗的认识不足。对常用疫苗的研究和使用进展,包括“疫苗可预防性疾病”(vaccinepreventabledisease)国内的发病情况(疾病负担,diseaseburden),疫苗的制备和免疫原理,疫苗的使用程序和注意事项,疫苗的副作用和禁忌证等等知之甚少。在我国,临床医学与预防医学严重分隔,大家错误认为疫苗是防疫站与保健所的事。事实上我们的不少工作与疫苗有关,如目前国外已经在儿科使用流感嗜血杆菌疫苗取得很大成效,肺炎链球菌疫苗也进行临床试验阶段,但无人可以回答我国是否应该使用,因为迄今对这两种细菌的疾病负担了解不多。在临床上,遇到家长询问有关疫苗接种的问题时,我们往往无以应答。显然是我们对疫苗接种后的反应和副作用缺乏认识。比如口服小儿麻痹糖丸(OPV)可引起疫苗相关的弛缓性麻痹(VAPP)和疫苗变异病毒(VDPV)感染。百日咳疫苗可引起脑病等等。近几年来,国外有人认为某些疫苗接种导致糖尿病、哮喘和孤独症的发病率的增高,尽管否定者占上风,也不能不引起临床医生的注意。我们还应了解,疫苗的预防作用是相对的,疫苗效果不仅和接种率有关,也有个体差异和受病原体的变异影响。 总之,我们应加强感染性疾病的研究。要正确认识感染性疾病的概念和范畴。感染性疾病不只是人为地划分出来的几种“传染病”,而应涉及医院内所有的感染。对综合医院或综合性的儿童医院而言,不是将传染科除消,而是应该和国外一样,将其扩大为感染科,对医院内所有感染性疾病(包括院内感染)进行诊断、治疗、咨询和管理。应与细菌室、病毒室、检验科和药房(药理研究室)协调合作,加强病原学研究、免疫学研究和抗生素耐药方面的研究,加强其他“非感染性疾病”与感染之间关系的研究。临床医学与预防医学应结合,儿科医生尤其要关注疫苗的研制、开发和应用。欧洲、美国等均有独立的小儿感染疾病学会。亚洲地区在2002年也将成立相应机构,并将召开第三届世界小儿感染性疾病会议。因此,我国应成立小儿感染疾病专业的专门机构(如学组或学会),并加强与国外合作。期望在不久的将来,我国的感染疾病这一专业有一个较大的发展。