2007国内外生物医学伦理热点回顾

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伦理和法律是调节人与人、人与社会、人与万事万物之间的两只“上帝之手”或底线，当然，这“上帝之手”也就是人类自身的领悟和调节能力。生物医学领域同样离不开这两条底线。2007年生物医学的伦理热点为社会提供了审视这一领域和行业的行为准则的诸多经验和教训。

    ■国外篇

    国外生物医学研究领域内发生伦理事件，主要集中在基因疗法、干细胞研究等一些前沿研究领域。这些研究在给疑难疾病的治疗带来希望之外，有些也陷入了伦理争论的漩涡。

    ▲基因疗法闯下的祸

    美国36岁的患者乔妮·莫尔患有风湿性关节炎，风湿病专家、斯普林菲尔德诊所的罗伯特·特拉普医生推荐乔妮试验基因疗法治疗她的关节炎，基因疗法使用的是华盛顿西雅图的目标遗传公司研发的一种药物，称为tgAAC94，这是用遗传工程改造而携带了一种额外基因的病毒。把它注射进关节，就能源源不断地产生一种能阻止关节炎性分子的蛋白质，达到治疗关节炎的目的。但没有想到的是接受这种基因疗法治疗后，乔妮竟永远告别人世。

    虽然事故发生后，美国国立卫生研究院（NIH）和美国食品药品管理局（FDA）任命的一个独立调查委员会得出结论，乔妮之死不是因为基因疗法，而是因为迅速在其全身蔓延的真菌感染引起，但对患者进行治疗的医生特拉普的行为却受到伦理拷问。他于2007年2月12日邀请乔妮参加注射tgAAC94的基因疗法试验，乔妮在知情同意书上签了字。特拉普说，他全面地向乔妮解释了试验的危险性。然而，临床研究的两个基本伦理原则没有被遵守：一是知情同意书是要让病人带回家中阅读并让病人仔细考虑，而不能在第一次看完协议就签字。二是当病人的主治医生是一项研究的主要研究者时，应当由他人来提出建议，即回避原则。而特拉普是这项基因疗法试验的主要参与者，而且他每推荐一个受试者可以从TGC获得报酬，这是利用其职务之便收受好处。

    所以，即使特拉普不受到法律追究，其行为也不符合临床伦理规范。同时，由于基因疗法的风险不被人们所知，临床试验更应当慎而又慎。

    ▲沃森、基因组和基因的争论

    2007年由于沃森的个人基因组绘制和其言论而诱发了世界范围的种族伦理大争论，这位因发现DNA双螺旋结构的著名科学家被称为有“种族歧视倾向”的人，并受到严厉批评。

    2007年10月沃森抵达英国进行巡回演讲。10月16日沃森表示，西方国家对非洲国家的政策错误地建立在这样一种假设的基础上，即认为黑人与白人同样聪明，但试验证明事实并非如此。此前，沃森于10月15日在接受英国《泰晤士报》采访时表示，人们有一种自然的愿望，认为所有人应该平等，但“那些和黑人雇员打交道的人发现事实不是这样”。

    沃森的观点一经亮出，就遭到世人的质疑。伦敦市长肯·利文斯通把他的言论归为“种族主义宣传”。伦敦科学博物馆为此取消了他的演讲。

    基于自己的研究结果和其他科学研究结果，沃森该不该讲他认为应当讲的话？也许这个问题用不着回答。但是，沃森的观点也许还没有充分的证据，因为就连他自己也承认，10年之内都无法找到造成人类智商差别的基因。更深入地讲，即使找到了决定人类智商的基因，是否基因就能决定一切？回答当然是否定的。基因的融合和表达是非常复杂的，而一个人后天的努力和实践也是其智商和成功的重要因素。

    ▲伦理阻击下的干细胞漂亮转身

    全能分化的干细胞无疑对于人类是一件很大的幸事，因为干细胞在治疗白血病、癌症、白癜风、心脏病、帕金森病、糖尿病、皮肤烧伤、老年性痴呆等人类许多顽症方面都有不可替代的重大作用。

    但是，干细胞研究一直被伦理挡道。要获得全能分化的干细胞似乎非胚胎干细胞莫属，而从胚胎中提取干细胞又为世界多数国家的伦理和文化所不容。意识到这一点，研究人员开始寻找其他途径。世界上首先创造出克隆羊“多利”的威尔穆特认为，利用日本科学家的新技术可以在5年内提供一种更好的、伦理上更能被接受的医用克隆胚胎。所谓新技术指的就是一种将体细胞进行基因改造而成为类似干细胞的技术，这已在实验鼠身上做过实验。

    2007年11月20日，美国威斯康星大学詹姆斯·汤姆森的研究小组在《科学》杂志发表体细胞转变成“诱导性多能干细胞”（iPS细胞）的成果，而日本京都大学教授山中伸弥领导的研究小组也于同日在《细胞》杂志发表类似的研究结果。紧接着皮肤细胞转为干细胞后，美国马萨诸塞州怀德海特生物医学研究所的雅各布·汉纳等人用皮肤干细胞对小鼠实验治疗镰状细胞贫血，获得初步成功。这成功回避了利用外来血液或细胞组织可能产生的移植排斥反应，同时也避免了采用胚胎干细胞进行治疗的伦理争议。

    当然，很多研究人员认为，iPS细胞实际上还只是干细胞研究的一个分支，并不能代替胚胎干细胞研究，而且iPS细胞也可能产生新的伦理问题。例如，应用这项技术，或许能通过皮肤细胞制造精子和卵子，可以帮助那些有生育问题的患者。但也会出现滥用问题，因此有必要在制造和利用人体万能细胞方面做出伦理和法律规范。

    看来，将来无论是胚胎干细胞、成体干细胞，还是羊水或脐带血干细胞研究，都还免不了伦理的争论和制约。

    ▲合成新生命的伦理之争

    2007年10月，美国基因科学家克雷格·文特尔和诺贝尔医学奖得主汉密尔顿·史密斯领导的研究小组首次合成了一种新的染色体，这种染色体含有381个基因、58万个碱基对，研究人员还把这组染色体植入到一个活菌细胞中，估计该细胞将会被新染色体控制，成为一个近乎全新的生命体。

    尽管我们知道今天地球上的生命是以水和碳为基础的生命，但是，所有的生命也都是自然进化而成，还没有能按我们所认识的生命规律设计出的新生命。就凭这一点，文特尔等人创造的新生命意义就非凡无比。

    不过，问题也由此产生。如果人类现在能从读取基因序列跃升到有能力编写基因，就可以让人们做一些从前从未想过的事情。这种“一切皆有可能”隐含的东西是特别丰富的。比如，当生命可以像计算机软件编程的方法来设计时，它就可能跳跃到高级生命的行列，这样的生命可能或可以有如下的能力：繁衍（复制）、进化、自组织、修复、信息交换与处理能力、决策能力和永生。如此，将对人类是一个巨大的挑战。

    当然，即使文特尔等人设计的新生命并未升级到高级生命的行列，只是保持在以水和碳为基础的行列，而且是这个行列中的低级生命，也需要对其警惕。因为，任何大规模杀伤性生物武器都可能从中产生，比如针对某一种族的生物武器。

    我们丝毫不为人能设计出比自身还高级或更好的生命而担忧，而是担心人类怎样控制这样的生命，如同人类控制机器人一样。如果要让“人造生命”合理化，伦理原则就至关重要。

    ▲人兽胚胎的技术和伦理突破

    2007年9月5日，英国人工授精与胚胎学管理局（HFEA）宣布，人类与动物细胞混合起来制造胚胎并用于医学研究原则上可以开展。而在2007年的1月10日，HFEA就表示可以考虑创造人兽胚胎以提取干细胞的研究，但必须要进行3个月的公众咨询。此后，英国民意测验结果显示，多数人对培育“人兽杂交”胚胎的反应平和。61%的受调查者认为，如果这项研究能帮助科学家们更好地了解疾病，他们同意制造人和动物的杂交胚胎，只有1/4的人反对这项研究。

    如果从有益于公众和促进科学发展的角度来看，这不失为一种新方法，避免了直接从人胚胎提取干细胞的种种限制，无论是权宜之计还是将来作为常规方法，都值得一试。当然，公众的反对也并非没有道理，就是担心创造出人类难以控制并危害人类的怪物。尽管科学家保证会把这样的胚胎扼杀于萌芽之中，但还是难以消除另一些人的担心。

    另一方面，这种做法也是迄今在人畜杂交方面向前迈出的最大一步。尽管各个国家对胚胎干细胞的研究限制不一致，但对于用人畜细胞杂交还是有一个基本的限制底线。

    基于人兽生殖细胞不得混杂的这一底线，现在英国的上述干细胞研究既是技术上的创新，也是伦理上的一种突破。这种技术究竟会对给科学研究和人类社会带来什么，还需要未来的实践来验证，但作为研究者和管理者需要谨慎对待。

    ■国内篇

    医患关系紧张是近年来国内医疗行业的突出问题，2007年的生物医学伦理和法律事件大多缠绕着这一主题。

    ▲“茶水尿液”事件

    2007年3月19日，中国新闻社刊发《茶水当作尿液样本送检，医院竟化验出了炎症》的文章。中新社浙江分社的记者乔装成患者，将事先准备好的茶水送到杭州10家医院检测，有6家医院检测出茶水有炎症。

    “茶水尿液”这一事件引发的举国关注，前所未有。第一，公众广泛参与。第二，此事涉及医疗界和新闻界两个领域的伦理规范，并掀开了两个领域猛烈的攻防战。第三，直到今天也还是公说公有理婆说婆有理。

    不过，有一个关键问题被忽略了，即专业人员对技术的过分依赖，或曰科技至上。这个诊治过程明白无误地说明，多数医学专业人员充分依赖和相信仪器检测的结果，并以此为依据来开药、处置和治病。然而，这样的做的结果很可能造成误诊或南辕北辙。其实只要稍稍利用人脑和手工技术，并结合其他手段综合分析，对茶液检出的假阳性就可以很容易地辨别出来。后来，送检的记者再次到浙江大学医学院妇产科医院采访，该院相关负责人明确指出，检测人员在对样本(茶叶水)进行镜检时，没有看到白细胞和红细胞。也就是说，不依赖尿液检测仪，而是利用“人工镜检”就能辨别出真假阳性。

    这实际上提出的是一种行为方式，或工作和研究的哲学，比单纯的伦理和法律之争重要多了。

    ▲医学局限性，常不被人接受

    影视演员陈晓旭患乳腺癌死亡，中科院院士何祚庥认为“是中医害死了陈晓旭”。对此国家中医药管理局局长王国强认为，“这是借人们喜爱的影视演员攻击中医药的言论，很不严肃、很不道德、很不科学！”

    接下来是相声演员侯耀文因心肌梗死猝死。一位网民在博客上指出，侯耀文早逝是因为不看中医，盲目相信西医造成的恶果。

    如果说“中医害死了陈晓旭”的结论“很不道德”，同理，“侯耀文早逝是盲目相信西医的恶果”的论断同样“很不道德”。

    无论是西医还是中医，对于疾病都有束手无策的时候，如果因此就被认为“不道德”，那么西医和中医天天都在扮演“很不道德”的角色，而且不知道“很不道德”了多少次。

    人们应该认识到科学是有局限的。科学有局限或能力不足，这是相当多的人所不愿意接受的，但却是现实。任何把科学看成纯理性的、不受限制的、无限强大的看法都是一种神话。

    ▲知情权、健康权，孰重孰轻

    2007年，孕妇李丽云和其男友肖志军注定要成为公众人物和悲剧人物。11月21日下午4点左右，北京朝阳医院京西分院收治了生命垂危的孕妇李丽云，其男友肖志军拒绝在医院的剖宫产手术单上签字，医护人员囿于自己所理解的法律规定，没有进行手术，最后孕妇和胎儿死亡。此事引发了广泛争论，而且伦理与法律、医方与患方交织在一起。

    知情权中重要的一条是，病人有权“知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续”。换句话说，在治疗前，病人或其亲属没有签字，如果发生意外，医方可能要负法律责任。

    这就提出了一个问题，知情权和健康权，孰重孰轻？尤其是在特殊情况下的种权利的轻重。

    理论上看，这个问题并不难回答，健康生命权大于知情权，在健康生命权和知情同意权发生冲突时，后者应该让位于前者。

    2007年12月10日卫生部对于李丽云事件做了明确表态。卫生部新闻发言人毛群安说，医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方签字并不意味着要承担所有不利的后果。

    不过，在患者或家属不签字后，是否进行治疗，以及进行治疗后出现不良后果医方是否免责还没有明确说法。从一方面讲，家属拒绝签字、医院不实施手术而导致病人死亡时，医院是否应承担责任？从另一方面讲，家属拒绝签字，医院实施手术而导致病人死亡时，医方是否免责？目前，对照《医疗事故处理条例》和卫生部的表态只能获得一个大致结论：在紧急情况下抢救垂危患者采取紧急医学措施，但没有违反医疗原则而造成不良后果的，不追究责任。

    如果这些问题不能明确，就还会有类似现象出现，而这是最不幸的结果。

    ▲器官移植伦理，法规与实践的冲突

    身患尿毒症的何一文与何志刚，都急需进行肾脏移植手术来挽救生命，但是两个家庭的亲人都未能配型成功。正当两个家庭为找不到合适的肾源陷入绝望时，情况出现转机，进行匹配检测后发现，两个家庭的捐肾者如果交换的话，正好都可以匹配成功。但是，根据2007年5月1日出台的《人体器官移植条例》，手术被广州医学院第二附属医院伦理委员会以8比1的票数否决。

    《人体器官移植条例》规定活体器官的接受人，限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。目前，两个家庭之间的交叉换肾并没有充分证据证明他们是上述三种关系中的任何一种，因此未被批准。

    伦理委员会否决的依据是相关的法规和伦理。但是，面临可以挽救两条生命，变相的器官买卖是否可以退居其次？更何况这只是一种推论。如果不准交叉移植，是不是说明规则重于生命，或生命轻规则重？伦理委员会对交叉换肾的否决实际上是判了很多尿毒症患者“死缓”。因为亲人数量毕竟有限，配型成功的几率也不高，只要这些患者的亲人无法配型，从这个角度来看，他们是不是就失去了生存的希望？