最顽固的强迫症也有希望手术治愈

yuji8

广州南方医院神经外科 杨开军
强迫症的发病率较高，仅广州市就接近万例病人，60-70％分病人可经精神科的心理和药物治疗控制症状并最终治愈。约30％的病人为药物难治性的顽固性强迫症。强迫症的病人均有完全自知力，大部分尚有工作能力，但因为强迫思维和强迫行为导致生存质量极差，经年的治疗，不断的复发是这部分病人的治疗现状。外科治疗顽固性强迫症已有60年历史，目前立体定向神经外科技术和现代神经科学成就的完美结合，已经使得手术显效率提高至70％以上，改手术方法已成为顽固性强迫症治疗的常规之一。关于强迫症手术靶点和相关神经电生理技术的探索，是功能神经外科和精神外科重要的工作内容和研究方向。本人在此领域工作多年，略谈一点个人的看法，希望同行和患者有所借鉴。
1、 强迫症是一种器质性的精神病。既往因为医学检测手段的欠缺，一直将强迫症作为单纯的功能性疾病。目前PET、fMRI、MEG及神经解剖学均提示强迫症的病人其脑特定区域发生了改变，甚至有人在其伏隔核部位发现了特殊神经元的变性核数目的改变。而且强迫症病人的遗传体质，药物治疗靶点作用及神经电生理参数的改变均提示存在器质性的神经学变化。因此，应该将强迫症作为一种器质性精神病来对待。对于顽固性强迫症，单纯地依赖心理治疗，行为矫正治疗是不现实的。药物治疗和手术治疗才能解决器质性的问题。就像脑肿瘤的病人不可能通过思想工作去治愈。
2、 顽固性强迫症的病人是不可能通过自身的意志力来治愈的。心理治疗和意志力训练可以治愈和暂时控制部分轻症的病人。患者出现强迫症状，并不是不知道这种症状的危害和不良后果，就是因为自身意志力难以抗拒这种不良症状，才表现出强迫症的病态。因此通过心理治疗和训练，只是强化病人的意志力，并没有根本上消除或削弱疾病本身。（器质性改变所造成的病态改变）。人有许多基本的生理需求是不可能抗拒的。就像饥饿的人，无论有多强的意志力，给予严厉的强制，都不可能不渴求食物。强迫症的病人就是这个方面发生了混乱，将一些毫无意义，甚至有害的思维和行为变成基本的生理需求，无力从中摆脱。因此，去除这种病态的基本需求才是治疗的根本和策略。
3、 强迫症的病因靶区是独特的。人类的饮食，性欲和对名利的追求具有非常复杂的神经生理基础，情绪环路上的各个靶结构均参与其中，伏隔核作为犒赏中枢的终极位点在其中起重要作用。但强迫症的病因靶区核人类基本生理需求调控中枢有很大的区别。依据如下：⑴强迫症病人的基本生理需求并没有明显的改变; ⑵病态的渴求可以通过精神外科手术消除，而不影响病人基本的正常生理需求；⑶ 伏隔核的核部主要参与基本生理调节，壳部主要与犒赏活动有关，壳部才是强迫症的病因靶区；⑷ 实践证明，伏隔核壳部毁损不影响基本生理需求；而核部毁损术后部分病人出现基本生理需求的缺失。
4、 强迫症的手术治疗。手术种类较多，有内囊前肢毁损术、扣带束毁损，尾状核头下区毁损和伏隔核毁损术等。通过多年的临床实践，我们最关注的是伏隔核壳部毁损术。改术式针对性强，并发症少，疗效最好。阻断情绪环路的其他手术，病人往往需付出部分精神障碍的代价。针对伏隔核核部的手术，尽管亦有一定的疗效，但并发症相对较壳部多。
5、 最顽固的强迫症亦有希望手术治愈。认清强迫症的实质，手术针对器质性病因靶区。我们所治疗的病人均为多年药物治疗难以控制或多次复发的病人，其中不乏让精神科医生头痛和回避的病人。伏隔核壳部毁损术后，短、中、长期随访，长期临床治愈的病人达80％以上。术后的药物治疗仍需持续较长时间，积极的心理治疗和训练亦是必须的。尚无发尝试和验证是否单纯手术治疗亦可完全治愈病人。
6、 强迫症不只是心病。针对病因靶区的手术，可以治愈80％以上最顽固的强迫症。