全球心肌梗死统一定义

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(原载<中国医学论坛报>电子版)

心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。
急性心肌梗死定义
  　　当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。
  　　心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:
  　　缺血症状;
  　　ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];
  　　ECG提示病理性Q波形成;
  　　影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。

  　　突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
  　　基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。
  　　基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
  　　病理发现急性心肌梗死。

  陈旧性心肌梗死定义
  　　满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:
  　　新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。
  　　影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。
  　　病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。

  心肌梗死临床分型
  1型 由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死
  2型 继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死
  3型 突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前
  4a型 与PCI相关的心肌梗死
  4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死
  5型 与CABG相关的心肌梗死
  　　注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。
  　　心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。

  临床特征
  　　“心肌梗死”一词反映由缺血引起的心肌细胞死亡,是心肌灌注供给与需求失衡的结果。心肌缺血在临床中常可通过患者的病史和ECG变化而发现。缺血的临床症状包括静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适。与急性心肌梗死相关的不适感通常持续20分钟以上,呈弥散性,非局限性,非体位性,不受局部运动影响,有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥。
  　　这些症状并非心肌缺血的特异性表现,因而常被误诊为胃肠、神经、肺部或骨骼肌系统异常。心肌梗死有时表现为不典型症状,甚至没有任何症状,仅能通过ECG、心脏标志物升高或影像学检查被发现。

  病理学特征和分期
  　　心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞死亡。细胞死亡从病理学角度可分为细胞凝固性坏死和(或)收缩带坏死。
  　　尽管心肌缺血发生后细胞并非立即死亡,但较短时间内就会演变为坏死(通常20分钟,有些动物模型甚至更短)。心肌细胞的完全坏死需要2~4小时甚至更长时间,这取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性/间歇性、心肌细胞对缺血的敏感性以及心肌氧供和养分的个体需求差异。根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%~30%)和大面积(大于左室心肌的30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分类。
  　　心肌梗死在病理学上可分为急性期、愈合期和陈旧期。急性期心肌梗死的特征是可见多形核白细胞,当缺血至细胞死亡的时间较短(如6小时)时,则仅有少量甚至无多形核白细胞。仅有单核细胞和成纤维细胞、未见多形核白细胞则提示梗死已进入愈合期。陈旧期梗死表现为没有细胞浸润的瘢痕组织。从急性期过渡到陈旧期常至少需要5~6周。再灌注会产生具有收缩带的肌细胞,使大量红细胞外渗,从而改变坏死区的宏观和微观结构。
  　　根据临床、病理以及其他特征,心肌梗死可分为:进展期(<6小时)、急性期(6小时~7天)、愈合期(7天~28天)和陈旧期(≥29天)。需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期可能已处于愈合期。

  心脏标志物的评价
  　　通过检测坏死心肌细胞释放入血中的蛋白物质,如肌红蛋白、心脏肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等可以识别心肌细胞的坏死。但引起这些标志物水平升高的原因众多,故当cTn升高而没有缺血的临床证据时,应寻找其他可能导致心肌坏死的病因(见表1)。
  　　因为cTnI或cTnT几乎完全具有心肌组织特异性并具有高度敏感性,因此是评价心肌坏死的首选标志物。即使心肌组织发生微小区域的坏死也能检查到cTn的升高。cTn的升高对于诊断急性心肌梗死至关重要,应在初诊及6~9小时后重复测定,如初期cTn检测阴性而临床又高度怀疑急性心肌梗死时应在12~24小时后再次测定。心肌梗死患者cTn水平升高可在发作后持续7~14天。
  　　没有条件检测cTn时,肌酸激酶同功酶(CK-MB)为最佳替换指标。同样,为了明确诊断心肌梗死,应在初诊及6~9小时后重复检测CK-MB以动态观察其变化的幅度。由于CK广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因此不推荐用于诊断心肌梗死。
  　　传统上,CK-MB用来检测再发心肌梗死。然而,新近数据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及3~6小时后重复检测心脏标志物。重复检测标志物水平较之前升高20%以上时定义为再发心肌梗死。

  心电图表现
  　　心电图ST-T和Q波的急性或进展性改变有助于识别心肌梗死的发生,并提示梗塞相关血管及梗死心肌的范围。冠脉的供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响心电图的表现。由于急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合征等均可表现为ST段偏移,非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波,因此仅凭ECG改变不能确诊心肌梗死的发生。
  
可能进展为心梗的缺血性ECG表现
  　　心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改变。心肌缺血最早期的表现为ST段和T波的改变,相邻2个以上导联T波波幅对称性增高提示随后ST段可能抬高。ST段抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽。而T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟。一过性Q波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者。
  　　表2列举了可能发生急性心肌梗死的缺血性ECG改变。J点用于决定ST段抬高的幅度。随年龄增加,男性J点抬高的比例降低,而女性没有上述情况,且J点抬高的现象比男性少见。相邻导联是指前壁导联(V1-V6)、下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、侧壁或心尖导联(I、aVL)。V3R和V4R导联反映右心室情况。尽管要求ST段移位至少在相邻2个以上的导联,但需注意的是,有时急性心肌缺血在某一导联表现为ST段明显移位,而在相邻导联仅有轻度移位,故ST段移位程度较轻且不伴有高大R波并不能排除急性心肌缺血或梗死。
  　　某些局部导联ST段抬高或病理性Q波比ST段压低更具有特异性。而V1-V3导联ST段压低、尤其是终末T波阳性往往提示心肌缺血,而且可能伴随V7-V9导联ST段抬高≥0.1 mV。“后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段,现已不再使用,建议使用“下基底部”。下壁心梗患者建议同时记录右胸导联(V3R、V4R)以明确是否合并右心室梗死。
  　　急性胸部不适发作时,倒置T波的假性正常化提示可能存在急性心肌缺血。肺栓塞、颅内病变、心肌炎或心包炎均可导致ST-T的异常,需进行鉴别诊断。
  　　当患者存在LBBB时会为心肌梗死的诊断带来困难。以患者以往的ECG作为参照将有助于诊断本次发作是否为急性心肌梗死。存在右束支传导阻滞(RBBB)的患者,V1-V3导联ST-T异常十分常见,但出现ST段抬高或Q波时则应考虑缺血或心梗。

  陈旧性心肌梗死
  　　如表3所示,Q波或QS型波通常是陈旧心梗的特异性病征。数个导联同时发现Q波对诊断心肌梗死具有很高的特异性。ST段压低或单纯T波改变对于诊断心梗不具有特异性,但如果与Q波出现在相同导联则心梗的可能性增大。例如小Q波时限<0.03 s且≥0.02 s,深度≥0.1 mV,同导联合并T波倒置提示为陈旧性心梗。
  混淆心梗诊断的ECG表现
  　　V1导联呈QS型是正常的。额面电轴介于0~30度,Ⅲ导联Q波<0.03 s且<1/4R波幅度属于正常。额面电轴介于60~90度,aVL导联在正常情况下可出现Q波。I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波<0.03 s且<1/4 R波幅度。预激、扩张型或阻塞型心肌病、LBBB、RBBB、左/右心室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病或高钾血症也可呈现Q波或QS型。与心肌缺血或心梗相似的ECG表现见表4。
  再发心梗
  　　缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高≥0.1 mV考虑为再发心梗。ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂。
  冠脉血运重建
  　　PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。CABG术后也可出现新的ST-T改变,但不必要诊断为心肌缺血。如新出现病理性Q波,尤其合并心脏标志物水平升高、新发室壁运动异常或血流动力学紊乱时往往提示心肌梗死。
  影像学检查
  　　超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌注显像(MPS)、磁共振成像(MRI)、心脏正电子发射断层显像(PET)和CT等影像学技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮演着越来越重要的角色。
  　　超声心动图:是一项具有良好空间和时间分辨率的实时成像技术,在评价心肌厚度、肥厚性和静息运动等方面具有优势。
  　　放射性核素成像技术:铊-201、锝-99m、甲氧基异丁基异腈(MIBI)、替曲膦和氟标记脱氧葡萄糖(18F-FDG)等放射性核素追踪剂通过心肌细胞代谢可直接对心脏进行成像。尽管放射性核素成像不能发现小灶心梗,但仍是目前唯一直接评价心肌细胞活性的检查手段。其中ECG门控的核素成像是心肌运动、肥厚度和整体功能的可靠评估方法。
  　　MRI:心血管系统MRI具有高质量的空间分辨率和良好的时间分辨率。目前MRI已成为评估心肌功能的标准方法,而且理论上检测心梗的效力与超声心动图相似,但在评价急性病症时由于费时较长而较少应用。顺磁性造影剂的应用有助于评价心肌灌注,并能增加慢性纤维化心梗的细胞外间隙。
  　　CT:梗死心肌起初在CT下呈现局灶性左室增强减弱,而后在MRI钆造影剂对比下呈现增强延迟。
  　　心梗急性期的影像学应用:超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因,如心包炎、心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞和主动脉夹层等;还可发现急性心梗的并发症,如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流。超声心动图或ECG门控的核素成像结果正常,在排除急性心梗方面具有95%~98%的阴性预测价值。局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起,也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失,因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低。
  　　心梗愈合期和陈旧期的影像学应用:影像学技术在评价心梗后静息和运动后的左室功能方面十分有用,为今后可能诱发的缺血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价,无创影像学技术还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟增强,从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。 (Circulation 2007年10月19日在线发表 孙志军 摘译)

  表1 cTn升高的非缺血性心脏病原因
  心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤
  急性或慢性充血性心力衰竭
  主动脉夹层
  主动脉瓣膜疾病
  肥厚型心肌病
  快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞
  心尖球形综合征
  横纹肌溶解伴心肌损伤
  肺栓塞、严重肺动脉高压
  肾功能衰竭
  急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血
  浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病
  炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎
  药物毒性或毒素
  危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者
  烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者
  过度劳累者

  表2 急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB)
  ST段抬高
  相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性≥0.2 mV、女性≥0.15 mV,和(或)其他导联≥0.1 mV
  ST段压低和T波改变
  相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05 mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1 mV合并高大R波或R/S>1

  表3 陈旧性心肌梗死的ECG表现
  V2-V3导联Q波≥0.02 s 或呈QS型
  两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03 s,深度≥0.1 mV或呈QS型
  V1-V2导联R波≥0.04 s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)

  表4 ECG在诊断心梗方面的误区
  假阳性
  　　良性的早期复极
  　　LBBB
  　　预激
  　　Brugada综合征
  　　心肌炎或心包炎
  　　肺栓塞
  　　蛛网膜下腔出血
  　　代谢异常,如高钾血症
  　　J点异常
  　　导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统
  　　胆囊炎
  假阴性
  　　陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高
  　　起搏心律
  　　LBBB