外科补液

输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学
理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔隙之间的分配决定于Starling平衡：即QkA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)>(Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数：A：毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；巧：反应系数；IIi：组织间隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此，尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到0.5％)，但它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling平衡还可以很好的解释在大量输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大量的晶体液使nc明显降低所致。
   血浆容量扩张(PVE)的静态动力学
下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。对一个体重为70公斤的人来说，其体液容积按体重的60％计算，约为42,000ml，而血浆容量大约是3000毫升。静脉输入不含电解质的溶液时(如5％的葡萄糖溶液)，它的分布容积就是体液容积(体重的60％，约42,000m1)。因此，静脉输入500毫升5％葡萄糖溶液后其扩容效应为：500×3000／4200036(m1)；对于电解质溶液来说(如乳酸林格液或生理盐水)，其分布容积等于细胞外液(体重的20％)。因此，其500ml静脉输入后扩容效应为500×3000／14000107(m1)；而对于胶体溶液(白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉)来说，在毛细血管通透性正常的情况下，它优先扩张血浆容量，每一克血管内白蛋白能保持水分14～15毫升，因此500毫升5％的白蛋白(25克)大约可以扩张血浆容量375毫升。
   血浆容量扩张(PVE)的动态动力学
用上述静态动力学模型和著名的Starling定律研究液体在不同生理腔隙之间的分配时，存在很大的缺陷：它们都是以假定体内存在固定的液体间隙为基础的。而事实上，液体进入机体后，它随时都在血管、组织间隙和细胞内外不停迁移。为此，Stahle于1997年提出了类似于药代动力学模型的一级和二级(one--two-of-fluid-space，VOFS)数学模型来研究静脉输液后血浆容量的扩张效应，以探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等。但是，二者的不同之处在于，药物进入体内后有固定而明确的结合部位(如白蛋白、受体等)。因此，药物进入体内的分布容量是固定的，其目标容量也是固定的。在采用数学模型来研究静脉输液容量扩张效应时另一个要解决的问题是示踪剂，因为静脉输液并没有输入一种新的可测定的物质。Christer和RobertG等以健康自愿者为对象评价了3种内源性示踪剂(血液水浓度、血浆白蛋白浓度、总血红蛋白)，对单次剂量的6％右旋糖酐70、乳酸林格液(LRS)、7.5％盐水的示踪效果，认为血红蛋白浓度简单可靠、重复性好。为了分析高渗、低渗液体的容量扩张动力学，Drobin等在2002年提出了液体的三级动力学模型(有关模型的复杂数学推导与计算不是本文所涉及的内容)。
输液动力学分析最终有助于弄清动态液体输入和出血、创伤、麻醉、手术对液体需要量之间的关系。比如，在清醒自愿者的轻度失血后，输入的晶体液与血容量正常者相比，有更大比例保留于血管床内；在异氟烷深麻醉下，给绵羊输入晶体液时血浆丢失的速度与清醒状态下相同，但液体的丢失主要是在异氟烷作用下积聚于组织间隙而不是形成尿液排出体外。
围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
   1维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10kg为100kcal／kg／d；11~20kg为50kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算1800~2000kcal／m2／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×202300(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水量为2300×0.51150(ml／d)。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×23001495(m1)。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×2300345(m1)。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-3452300(m1)，即相当于1ml／kcal／d。
   2.补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1100(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。
   3.围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
(2300×8／24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量2647+出血量(m1)
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
液体种类
   1晶体液
溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。
不同的晶体液其成分不同，但最值得麻醉医师关注的是Na+、乳酸和C1-。生理盐水中C1-的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒，因此，临床上很少以生理盐水作为主要的液体治疗措施。但是，在机体存在代谢性碱中毒倾向的情况下，如高位肠梗阻、胃肠吻合口瘘、频繁呕吐等，则可适量给予生理盐水。在大多数情况下，机体脱水总是伴随着酸性代谢产物的堆积。作为二碳化合物的前体，乳酸在肝脏代谢后可以产生HCO3-，对于纠正酸血症是很有益的。反之，过量的乳酸也可能形成碱血症，而且，大量的乳酸必然会增加肝脏的负担，对于肝肾功能不良的病人应予注意。正常的血脑屏障对Na+离子不通透，血浆Na+的微小变化可以引起脑微循环和血浆之间很大的渗透压梯度。比如，血浆Na+浓度变化5mmol／L，将引起血浆渗透浓度相应变化10mOsm／Kg，相当于186mmHg。其最直接的后果就是引起脑组织水分和颅内压(ICP)的改变。动物试验证明，通过血浆置换法使麻醉兔的血浆Na+降低6.5mmol／L，就可引起脑皮质含水量的明显增加和ICP上升。血脑屏障这种增强血浆Na+变化对脑组织含水量和ICP影响的特点，是我们在使用高张或低张晶体液治疗时不应忽略的问题。
如前所述，根据Starling定律，等张晶体液静脉输注后，保留于血管内的比例很小，约为20％左右(不含电解质的晶体液更低，不到10％)，因此，要依靠晶体液来维持有效循环血容量，需要量将十分巨大。而且，由于静脉输入的液体大部分移出血管，将会造成严重的组织水肿。此外，血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿。
   2.胶体液
胶体液是指溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同，临床应用的胶体可分为天然胶体和人工胶体。
2.1天然胶体
天然胶体主要是指白蛋白，在很长时间内它被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准，作为一线容量扩充剂，降低组织水肿和肺水肿。白蛋白是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(约24mmHg)虽然占血浆总渗透压的比例很小，但它在维持有效循环血容量方面起着不可或缺的作用。其常用浓度有5％、20％、25％三种，其中5％的是等渗的，其余两种为高渗液。但是，白蛋白毕竟是从血浆中分离出来的，虽然加工时经过了加热、过滤、灭菌处理，可是仍然不能确保不发生血源性传染病的可能；而且，它的过敏反应发生率较高，价格昂贵，其临床应用受到很大限制：此外，在一些病理情况下(如ARDS)，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转移到组织液，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。因此，目前临床上白蛋白溶液并不是液体治疗的常用措施，它主要适合于低纠正低蛋白血症、没有其它胶体溶液可供选择以及其它胶体溶液已经用至最大量的情况。
2.2人工合成胶体
理论上讲，理想的人工胶体应具备以下条件：①扩容效能强，接近天然胶体；②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近¨③过敏或类过敏反应轻或无；④不干扰交叉配血，不影响异体血输入：⑤无毒性：⑥无蓄积：⑦性质稳定、价格便宜；⑧具有携氧功能。目前临床上常用的合成胶体有三种，即右旋糖苷类、明胶和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件。
右旋糖苷是多相分散的糖聚合物，系蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，经处理精制而得。临床应用者有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种。其扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别，但是它能明显减少VW因子和损害血小板功，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重，因此，右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势。临床上使用的明胶有三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀酰明胶，他们都含有不同浓度的电解质。明胶的扩容维持时间短，而且它是动物源性的，存在过敏和动物源性传染病的可能，因此，最近几年其临床应用也逐渐减少。
羟乙基淀粉是由玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品。其结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐，且无生物制品的传染病威胁，治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎。羟乙基淀粉的生物学特点取决于平均分子量、取代级(氯醛糖位点被羟乙基团取代的比例)和取代基(羟乙基团取代C2位和C6位的比例)。一般而言，HES的扩容强度主要决定于体内分子量大小，体内停留时间则主要由HES的羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定。低分子量HES扩容强度小，而高取代级HES因体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积。从羟乙基淀粉不断完善发展的过程来看，为达到有效性和安全性的统一，目前正从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展。羟乙基淀粉输入体内后，由血清。淀粉酶不断降解，平均分子量(Mw)不断下降，当其中一些颗粒的分子量小于70000D(肾阈值)时，很快经肾小球滤过排出。
对羟乙基淀粉关注的另一方面是稀释剂选择，美国使用的HES一般溶解在生理盐水中，当大剂量使用时，可能发生高氯血症性酸中毒和血液低凝状态。而据报道以平衡盐液为溶剂的羟乙基淀粉(Hextend)的副作用发生率低，而且由于后者含有一定数量的钙离子，它对凝血功能的影响也小。
补钾原则
1.补钾时，能口服尽量口服，不能口服者静脉补充。 2.静脉补氯化钾，严禁推注，一般加入葡萄糖溶液滴注，浓度不要超过0.3％，滴速每分钟不要多于80滴；每24小时滴入总量不要超过6g￣8g。 3.当伴有酸中毒时，可改用碳酸氢钾；对伴有肝功能损害者，可改用谷氨酸钾；心脏受累明显或伴有缺Mg时，可用L－门冬氨酸钾镁。 4.术后第一天若无明显低钾，不予补钾。5.血钾3.5-3mmol/L,3-1mmol/L,<1mmol/L分别补钾为：生理量+3，6，9克（氯化钾）
补充脂肪乳剂时易出现心悸、出汗等不适，应注意控制速度250ml维持3小