胃癌病理及胃癌分型

胃 癌——病理、分型
一、病因病机
（一）病因
中医认为，胃癌是一种脾胃功能失常的病变，多因忧思恼怒、情志不遂或饮食不节，致肝失疏泄，胃失和降，或久病损伤脾胃。西医学对胃癌确切发病原因尚不清楚，认为可能与多种因素如遗传、血型、性别、年龄等内在因素及环境土壤、空气、水源的污染、饮食及生活习惯等外在因素有关。饮食习惯及化学致癌物质的研究受到重视。很多学者怀疑食物可能具有某些致癌的因素。致癌剂中有高盐及高香料食品，烹调所产生的多环芳烃化合物，亚硝基化合物、霉菌污染产生的毒素，羊齿植物及食品添加剂等。
关于胃部某些疾病如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎等能否演变成胃癌，尚有不同意见，但是较多学者根据长期观察，以为此类疾病有可能是癌前病变，汤钊猷教授等学者把胃大部切除术后残胃亦归于癌前期疾病。
（二）病机
中医认为，忧思恼怒、情志不遂或饮食不节，致肝失疏泄，胃失和降，或久病损伤脾胃，导致运化失职，痰凝气滞，热毒血瘀，交阻于胃，积聚成块而发病。
据历代医家的论述，其发病机理有3类：
1.胃中无阳 例如《临证指南医案》曰：\"夫反胃乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾士，以致宿食入胃，不能运化，而为朝食墓吐，暮食朝吐。\"
2.热者津伤 三阳热结，灼伤津液，三门干枯，水谷出入之道不得流通，胃脘干槁，故食下即吐而复出。《医宗金鉴•杂病心法要诀》曰：\"贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘，故食不能下，为噎塞也。幽门干枯，则放出腐化之道路狭隘，故食入反出为翻胃也。二证留连日久，则大肠传导之路狭隘，故魄门自应燥涩难行也。胸痛如刺，胃脘伤也，便如羊粪，津液枯也，吐沫呕血，血液不行，皆死证也?quot;
3.肝经气郁 情志不舒，肝气抑郁则气滞，气滞必致血行不畅，而凝结成瘀血。胃脘疼痛胀满或如针刺刀割者，多有气结、痰凝、血瘀、食积之病由。故《景岳全书发挥》曰：\"膈者左胸膈胃口之间，或痰或瘀血或食积阻滞不通，食物入胃不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。\"上述病理过程常交织兼夹，致生众多证型。
我们通过研究古人论述，结合临床认为：胃癌的发病机理根本在于胃阳虚，先有阳虚，再有气虚痰湿、血瘀等病理特征，形成肿物，阻塞通道，致使食物入胃不适，甚则不得下达而呕吐或食入即吐。至于古人论述的热结津伤，是胃癌发展至晚期的阶段性病机，阳虚而致肿瘤形成，至阻水谷之道而不得通，蕴热渐生，而出现热结津伤之标证。
二、胃癌的形态学分型
1.早期胃癌 指不论是否有淋巴结转移，癌组织限于粘膜层和粘膜下层。但有些学者认为任何癌灶伴有淋巴结转移均应视为进展期。
（1）微小胃癌：为早期胃癌的始发阶段，体积很小。日本学者于1978年正式命名直径0.5cm以下的胃癌为微胃癌，0.6~1.0cm的胃癌为小胃癌，二者统称为微小胃癌。
（2）一点癌：胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理阶段性连续切片组织病理学检查，未能再发现癌组织。
2.进展期胃癌 癌组织浸润达肌层或浆膜等称为进展期胃癌，也称中、晚期胃癌。一般把癌组织浸润肌层称为中期胃癌，超过肌层称为晚期胃癌。
（1）大体分型：全国胃癌协作组（1978）提出分为如下9型。
①结节蕈伞型；
②盘状蕈伞型；
③局部溃疡型；
④浸润溃疡型；
⑤局部浸润型；
⑥弥漫浸润型；
⑦表面扩散型；
⑧混合型；
⑨多发癌。
（2）Borrmann分型：除上述国内分型外，国际上广泛采用的为Borrmann（1926）提出的胃癌大部分型法，主要根据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。
①BorrmannⅠ型（结节蕈乎型）：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较线，主要向腔内生长，切面界限较清楚。
②BorrmannⅡ型（局部溃疡型）：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。
③BorrmannⅢ型（浸润溃疡型）：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。
④BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，粘膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。
（3）另胃癌Lauren分型分为：
①肠型
②弥漫型
（4）胃癌按生长方式分型分为：
①膨胀型
②浸润型
③不能分型（中间型）
三、胃癌的组织学分型
一般从胃癌的组织结构、细胞性状和分化程度进行分型。
1.乳头状腺癌
2.管状腺癌
3.粘液腺癌
4.粘液（印戒）细胞癌
5.低分化腺癌
6.未分化腺癌
7.腺鳞癌
8.鳞形细胞癌
9.类癌
四、浸润与转移
1.胃癌的浸润 可根据胃癌浸润胃壁的深度判断病期的早晚。胃癌的浸润深度与预后关系密切，根据国内322例早期胃癌和650例中、晚期胃癌的预后统计资料分析，各浸润深度的5年生存率为：浸润到粘膜层87.5%,粘膜下层72.7%，浅肌层49.7%，深肌层30.15%，浆膜层19.2%，浆膜外10.8%。
胃癌向胃壁浸润时，可侵入血管、淋巴管、形成癌栓。癌组织还可侵入自然腔道，亦可沿组织间隙、脉管向周围组织浸润而直接蔓延，淋巴管有癌栓形成，容易有淋巴转移，而血管有癌栓，则易引起器官转移。在进展期胃癌中淋巴管癌栓引起淋巴结转移，血管癌栓导致器官转移者远比无癌栓者多见，这些规律亦可于胃癌尸检材料中。胃癌直接蔓延部位与胃癌生长部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝和大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝和胰为主，但胃窦癌累及十二指肠较其他部位为高，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。
2.胃癌的转移
（1）胃癌的淋巴道转移：一般按淋巴引流顺序，即由近及远，由浅及深地发生淋巴结转移。胃部淋巴结转移率与病期密切相关。据国内资料分析，早期胃癌转移率为9.9%；进展期胃癌胃周淋巴结转移率为68.4%，其中第1站为51.4%，第2站以及远处转移占12.3%，而在尸检材料中高达86.7%，并显示有\"跳跃式\"转移现象。
（2）胃癌的血道转移多发生在晚期：在尸检材料中，器官转移达64.2%。以肝(38.1%)、肺(32.2%)最多，以下依次为胰(18.6%)、肾上腺(18.1%)、骨(11.4%)、肾(8.3%)、脾(7.2%)、脑(3.6%)、皮肤(0.8%)、甲状腺(0.6%)、扁桃体及乳腺(各占0.3%)。但在中、晚期胃癌手术治疗时血行转移仅占1.7%，早期胃癌时占0.2%，常转移至肝。
（3）胃癌的腹膜种植性转移：胃癌侵入浆膜后可脱落至腹腔引起种植，转移性淋巴结破裂于腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，并伴大量血性腹水。尸检中种植性转移率为28.6%，累及器官依次为卵巢（占女性43.6%）、膈肌（12.5%）、肠（8.3%）、腹腔壁层（7.8%）、胆道（7.5%），盆腔种植为8.6%。