几种特殊性的心律失常

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几种特殊性的心律失常

几种特殊类型室性心动过速的治疗经验
体表心电图在判断室性心动过速起源点中的意义
分支型（或分支阻滞型）室性心动过速的诊断和处理

  几种特殊类型室性心动过速的治疗经验
  （1）平行心律性室速 本型多见于心肌炎，尤其是病毒性心肌炎。亦常见于冠心病和高血压。无症状者可不治疗，关键是治疗原发病。对于有症状或呈持续性室速者可静注普罗帕酮35～70mg，必要时隔10～20分钟复注，总量不宜大于350mg。普罗帕酮无效者可改用普鲁卡因酰胺或碘呋酮治疗，必要时电复律。
  （ 2）反复型单形性室速 本型室速常因疲劳、情绪激动、失眠所致。故可应用镇静剂，如安定、利眠宁、眠尔通等治疗，并应休息、注意劳逸结合，必要时可应用p受体阻滞剂如普萘洛尔10～30mg，每日2～3次，或美西律0•Zg，每日2～3次口服治疗。
  （3）双向性室速 多见于严重心脏病合并洋地黄中毒，尤其是伴低血钾者。治疗对策是立即停用洋地黄，补充氯化钾和硫酸镁。一般剂量为氯化钾 1～2g和 25％硫酸镁5～10ml加 5％葡萄糖液 250～500ml内静滴。若心率大于 120次／min，可加用苯妥英钠和利多卡因。前者剂量为125～250mg加于注射用水20～40ml中静注，必要时隔5～10分钟重复注射，但2小时总量不宜超过500mg。利多卡因首剂50～100mg静注，必要时5-10分钟重复注射，1小时总量不宜超过 300mg。若能采用地高辛抗体F(ab')。治疗则效果更好。
  （4）加速性室性自主心律（非阵发性室速） 常见于急性心梗、洋地黄过多、高血钾、心肌炎、完全性房室传导阻滞和心肌病。本型无须治疗，主要处理基础疾病。心动过缓者可用阿托品0.5～1mg静注。若心率成倍加速，则首选利多卡因。
  （5）束支折返型室速 无症状者可不治疗，有症状可静注普鲁卡因酰胺100mg，每5分钟1次，总量不超过1.0g。也可用0.5～1.0g加入5％葡萄糖250～500ml内静滴。也可用普罗帕酮和胺碘酮治疗。反复发作者可采用射频消融右束支而根治。
  （6）多型性室速伴QT间期延长（以往称尖端扭转型室速） 多型性室速伴QT间期延长属于先天性者，首选p受体阻滞剂，如普萘洛尔10～30mg、美托洛尔50～200mg，均每日2～3次治疗。对心动过缓者也可用阿托品，必要时施行心房或心室起搏治疗。药物治疗无效或持续发作者可用直接电复律终止。另外，也可用卡马西平100mg，每日3次，必要时可增至200～400mg，每日 3次。药物治疗无效可做左侧交感神经节切除术。必须指出，先天性多型性室速禁用儿茶酚胺类及延长复极的药物。
  获得性多型性室速除针对病因外，如低钾补钾、药物中毒停药。目前认为，首选25％硫酸镁 1～2g，稀释成 40ml后缓慢静注，然后以 l～5mg／min静滴。心动过缓者提高基础心率可用异丙肾，开始剂量宜小，一般用0.5～1mg加入5％葡萄糖液500ml内，开始滴速为5～6滴／min，无效时可用食道心房调搏或临时性心内膜起搏。禁止Ia、Ic及Ⅱ类抗心律失常药。
  （7）多形性室速正常QT间期 禁用异丙肾上腺素，可用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药。首选奎尼丁或普鲁卡因酰胺，必要时安置心脏自动复律除颤器（AICD）。多型性室速伴发于极短联律间期者首选维拉帕米5～10mg缓慢静注，有效后口服以预防复发。必须指出，本型室速应用交感神经兴奋药不仅无效，而且还能加重病情，应予注意。而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药也往往无效。
   体表心电图在判断室性心动过速起源点中的意义
  有人采用心导管电极标测法，结合体表心电图，对室性心动过速起源点进行判断比较，证明通过体表心电图判断室性心动过速的起源点具有较高的可靠性，符合率为84.6％。提示，室速发作时完整的心电图资料，可初步判定室速起源点。为导管标测及非药物治疗提供帮助。
  具体判定方法：①心电图形态类似右束支阻滞图形者起源于左室；②类似于左束支阻滞图形者起源于右室；③Ⅱ、Ⅲ、aVF以R波为主者则位于流出道或游离壁上部，以S波为主时起源于隔面或心尖部；④Ⅰ、aVL以R波为主时则远离左室侧壁，以S波为主时系左室侧壁附近。
   分支型（或分支阻滞型）室性心动过速的诊断和处理
  （1）临床特点患者以青壮年居多，年龄多在20～40岁之间，多数有反复发作心动过速史。常规心脏物理检查ECG、X线、超声心动图均正常，次极量运动心电图阴性，核素检查和左室及冠脉造影均无明确心脏病证据。心动过速发作时常有心悸、胸闷、恶心，但极少发生晕厥或心脏骤停。
  心动过速发作常为持续性，持续数小时甚至数天，对血流动力学和心脏功能影响轻微，心率一般在150～200次／min，节律规则均齐，QRS波群多数呈RBBB伴电轴左偏，少数右偏。
  （2）治疗 分支型特发性室速的治疗应首选维拉帕米（静脉注射1.5mg／min），其次是普罗帕酮。药物无效或伴血液动力学障碍者，应施行直流电复律。静脉注射终止发作有效的药物常预示口服该药可预防发作。反复发作难以控制者，可进行心内电生理药物筛选试验，找出最有效的治疗药物和联合用药方案，或谨慎地选择抗心动过速起搏器治疗。
  对运动引致或儿茶酚胺敏感性特发性室速，普萘洛尔可以对抗儿茶酚胺的作用，是一种合理的首选药物。对儿茶酚胺敏感的触发活动选用维拉帕米可有效地抑制其诱发与持续。