乳癌的外科治疗

ewenwen2007

陆希平 副教授
美国癌症学会(AACR)会员
有关乳癌的外科治疗，随着医学的发展，其观念已有相当的转变。在门诊常会遇到民
众询问相关的问题，故在此愿提供以下说明作为民众的参考。

A.乳房全切除(Mastectomy)与乳房保留切除(Breast conserving surgery)治疗的选择。
过去乳癌病人的标准手术是改良式乳房根除术(Modified radical mastectomy)，这个
手术包括乳房全切除及腋窝淋巴廓清。乳房全切除的范围及于胸大肌筋膜，保留胸大
肌与大部份的皮肤组织。如今在早期乳癌(部份第一或第二期)的病人可考虑乳房保留
手术 (breast conserving surgery)，只切除肿瘤及邻近的乳房组织。乳房保留手术
依肿瘤大小与位置不同可有乳小叶及肿瘤切除，宽切除术，部份乳房切除术，1/4 乳
房切除术等。对于肿瘤靠近乳头的患者，即使切除乳头仍可保留部份的乳房组织。但
乳房保留手术并非所有病患都适合，对于肿瘤太大，有皮肤及胸壁侵犯者都不合适采
行。对于怀孕妇女而言也不适合。由于乳房保留手术术后局部复发的机率不低，故建
议增加术后的放射治疗。如果一旦发现肿瘤复发，仍需切除全部乳房。对于局部较大
肿瘤如要采行乳房保留切除者，可考虑术前使用化学治疗缩小肿瘤之后再施行之乳房
保留术并非全然可以保存乳房的美观，也可能要冒着局部复发的风险，此外其它的辅
助治疗也不可或缺。所以在与病患作沟通之时，必须详加解释。

B.腋窝淋巴结廓清(Axillary lymph node dissection)与前哨淋巴结取样(Sentinel
lymph node sampling)的选择。
传统的乳癌手术，不管是改良式乳房根除术(Modified radical mastectomy)或是乳房
保留手术(Breast conserving surgery)，都应作腋窝淋巴结的廓清(axillary lymph
node dissection)。和乳癌相关的淋巴结依其扩散的路径分为I-III不同的水平(level
I-III)。传统淋巴结扩清是作level I 及II的部份。但研究显示，淋巴廓清对乳癌病
人而言，无法改善其预后，仅对治疗的选择具有判断价值。此外，过去研究显示乳癌
的淋巴转移多具有固定且连续的路径，这一点与肺癌不同(肺癌会有跳跃式的淋巴扩散
(skip spread))。所以乳癌的淋巴结扩散与否，由最靠近乳房淋巴引流的关键淋巴结
，一般称之为岗哨淋巴结(sentinel lymph node)影响与否即可知道辅助治疗应如何选
择。
腋窝淋巴结廓清可能会产生的副作用中，常见者为上肢淋巴水肿。患者常因上臂胀痛
而苦不堪言。而其成因就是因为淋巴廓清后上肢淋巴回流受到阻碍导致组织肿胀。此
外其它相关神经与血管的合并症也会发生。
有鉴于此，美加以及欧洲的相关学会从1990年开始针对相关议题进行前瞻的研究。目
前的共识，是针对小而局部侵犯少的乳癌，使用岗哨淋巴结取样可取代传统的腋窝淋
巴结廓清。而针对局部侵犯严重，多重性肿瘤，术前可触及腋窝淋巴结等情况，则仍
采取淋巴廓清术为佳。