锁定您的健康：社保之外您有怎样的理财规划

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时下有句流行语：有什么别有病，没什么别没钱。可见，大家在重视经济收入的同时，已经把健康问题提升到重要的位置加以考虑。健康医疗问题目前已经成为老百姓最为关注的民生问题之一，新一轮医疗体制改革也将呼之欲出。您对目前如何享受社会医疗保障是否了然于胸？对社会保障以外部分又将采取何种有效的理财规划措施？本文通过案例分析与您共同思考

　　撰文周云松(CFP国际金融理财师)

　　周先生和吴小姐结婚3年，目前居住在上海。周先生30岁，1998年参加工作；吴小姐28岁，2001年参加工作。周先生参加了城镇职工基本医疗保险，可以享受相应社会保险待遇，但吴小姐由于一直从事个体经营，目前未参加任何社会医疗保险，同时夫妻二人未购买任何商业健康保险。2006年末，周先生个人医疗账户余额2000元，月税前平均工资为1万元，吴小姐月税前平均工资为5000元。假设2006年上海月平均工资为2000元。

　　2007年1月，周先生因心脏病住院治疗，住院37天(重症监护病房7天)，并作了心脏瓣膜置换手术，共花费了医疗费用15.5万元，其中，门急诊费用5000元，全部符合城镇职工基本医疗保险范围；住院费用15万元，其中,符合城镇职工基本医疗保险范围的是10万元。

　　政策链接：1998年12月，国务院颁布《关于建立统一的城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了我国现行的城镇职工基本医疗保险制度，即“社会统筹与个人账户”相结合的模式。2000年12月1日起，上海颁布《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，结合本地具体情况和特点，细化和明确了上海市城镇职工基本医疗保险方法。该办法构成了上海市城镇职工基本医疗保险制度的基本框架。

　　办法规定，城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗账户构成。用人单位按职工缴费基数总和的10%的比例缴纳基本医疗保险费，形成统筹基金；用人单位按缴费基数2%的比例缴纳地方附加医疗保险费，形成地方附加医疗保险基金(简称“附加基金”)。

　　个人医疗账户由个人缴纳和单位缴纳共同组成，对个人缴纳部分，由在职职工缴纳本人上年度月平均工资的2%；对单位缴纳部分，是由用人单位将其缴纳的统筹基金按照不同比例计入个人医疗账户：2001年1月1日以后参加工作的属于“新人”，计入上年度上海市职工年平均工资的0.5%；2001年1月1日以后退休的包括三类“中人”，分别计入上年度上海市职工年平均工资的0.5%-1.5%不等。

　　对2000年12月31日之前退休的人员，个人不再缴纳基本医疗保险费，但用人单位按照74岁以上和74岁以下两类标准，分别计入上年度上海市职工年平均工资的4%和4.5%至其个人医疗账户。

　　职工缴费基数最高为上年度本市职工月平均工资的300%，最低为本市职工月平均工资的60%。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限(含视同缴费年限)累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。

　　参加城镇职工基本医疗保险的职工，只有在定点医疗机构、定点零售药店，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围才可以按照支付标准申请享受社会保险费用结算。

　　费用分为三大类：门急诊费用、住院和急诊观察室留院观察费用、门诊大病和家庭病床费用。对符合规定的各类费用，分别可由个人医疗账户、统筹基金和附加基金支付，同时结合个人按比例自负。

　　至于究竟由哪一部分来支付，主要涉及起付标准线和最高支付限额两个概念，起付标准线为上年度上海市职工年平均工资的10%，最高支付限额为上年度上海市职工年平均工资的4倍。

　　案例解析：对照政策，本案例中的夫妻明显属于不同类别，应区别对待。

　　周先生1998年参加工作，30岁，属于三类“中人”中的“中人3”(2000年12月31日以前工作，1966年1月1日以后出生)，未来可以按照相应标准享受社会基本医疗保险待遇。

　　吴小姐2001年参加工作，28岁，假设是参加了城镇职工基本医疗保险，则明显属于“新人”。但吴小姐由于一直从事个体经营，截至目前未参加任何社会医疗保险，一旦发生医疗费用只能完全由个人自负。

　　由于周先生的工资水平超出社会平均工资的300%，所以其缴费基数为社会平均工资的300%。

　　一、家庭医疗费用支出测算

　　高速的工作节奏、生活环境污染和“亚健康”状态对人们的健康威胁越来越大，各类高额的医疗费用特别是治疗重大疾病的巨额花费，对广大家庭的财务状况稳定提出了严竣的考验。

　　即使已经参加了社会医疗保险，对涉及的医疗费用也只是“保”而不“包”，只有符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的，才可以按照支付标准申请享受社会保险费用结算。

　　二、社会基本医疗保险待遇解析

　　根据周先生此次住院的实际情况，其医疗费用涉及到门急诊费用、住院和急诊观察室留院观察费用两大类项目。

　　周先生的个人医疗账户在2007年年初余额为2120元，一部分是2006年的结转资金2000元，另一部分是假设2007年当年的社会统筹基金已注资到账120元(2000×12×0.5%＝120元)。另外，由于在心脏瓣膜置换手术治疗过程中，周先生采用了较为先进的进口医疗产品，造成5万元费用超出了社会基本医疗保险范围，只能由个人自负。

　　三、建立家庭健康保险计划

　　1、参加社会医疗保险社会医疗保险按照“广覆盖、低保障”原则，重点解决家庭的基本医疗保障问题，体现社会公平。

　　吴小姐由于一直从事个体经营，并未参加任何社会医疗保险，一旦发生医疗费用只能完全由个人自负。因此，建立家庭健康保险计划的第一步，必须首先有效解决吴小姐可能为家庭带来的健康风险问题。

　　建议吴小姐以城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主的身份，参加社会基本医疗保险，但其缴费和基本医疗保险待遇有别于城镇职工基本医疗保险。关于缴费比例，应缴纳本人上年度月平均工资的14%(由于其工资水平未超出社会平均工资的300%；如果工资水平超出社会平均工资的300%，则应缴纳社会平均工资300%的14%)。同时，由于不为吴小姐在职期间设立个人医疗账户，所以其缴纳费用直接进入社会统筹基金。但退休后，开始建立其个人医疗账户，由统筹基金按照规定注入资金。

　　2、建立商业健康保险商业健康保险可以弥补社会医疗保险供给的不足，同社会医疗保险发挥各自优势，建立一个多层次、多支柱的家庭医疗保障体系。可以按照自身需求“量身定做”多元化、差异化的健康保险产品，体现服务与效率。

　　一般认为，该支出控制在家庭整体收入的10%范围以内是可接受的。

　　1)重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品，保险公司按照投保金额给付，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。

　　如果周先生投保某健康保险公司某类重大疾病保险(终身)，年交保险费3630元，缴费期限20年，就可以获得保额为10万元的30种重大疾病的终身保障。保险期间内，周先生因心脏病在该保险公司推荐医院内住院并作了心脏瓣膜置换手术，如果符合保险条款的规定，则周先生可以一次性获得现金10万元,而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。一旦出现身故不测，保单受益人同样可以获得身故金10万元。

　　2)医疗费用保险当被保险人因为意外或者疾病接受医疗服务(主要是指住院)发生费用后，包括手术医疗费用、病床及膳食费用、诊疗费用等，可以按照约定比例得到补偿金，但这种补偿最高限额不能超过已发生的医疗费用。

　　如果周先生投保某健康保险公司某类个人医疗费用保险第2档，年交保险费707元。保险期间内，周先生因心脏病在该保险公司推荐医院内住院37天，并作了心脏瓣膜置换手术。根据保险条款，只对符合城镇职工基本医疗保险范围并且自负的部分进行理赔。

　　其中又包括两类情形：一是由于因风险因素，保险公司对因疾病导致的门急诊费用保险还比较少，一般只是出现在团体健康险中，或是仅针对意外伤害导致的门急诊医疗费用保险，所以周先生的5000元门急诊费用中的自负部分是不予以给付的。

　　二是住院费用中符合社保规定范围并且自负的医疗费用为17120元，周先生可以总共获得14087元的医疗费用给付。由于本产品不限制住院次数，如果周先生在年度内再次住院，仍可继续享有高额医疗保障。下一年度续保时，保险公司不会因为周先生的健康状况变化拒保，也不会对周先生加收保险费或增加除外责任。

　　3)住院津贴保险被保险人因意外伤害、疾病而接受住院治疗，可由保险公司按照约定的标准给予现金津贴，与实际发生的医疗费用无关，只与被保险人实际住院天数相关，被保险人投保时可选择每日补贴额度，该额度实际上是对因住院期间导致的个人收入损失和其他费用进行补偿，可以作为额外的误工补偿、营养费用支出等。

　　如果周先生投保某健康保险公司某类住院津贴保险第2档，年交保险费256元。保险期间内，周先生因心脏病在该保险公司推荐医院内住院37天(重症监护病房7天)，并作了心脏瓣膜置换手术，周先生总共可以获得6090元的住院津贴。下一年度续保时，保险公司不会因为周先生的健康状况变化而拒保，也不会对周先生加收保险费或增加除外责任。

　　3、社保、商保结合获完全补偿对周先生全部符合社会基本医疗保险范围内的医疗费用10.5万元，依靠社会保险和商业保险，得到了完全解决。其中，社会保险支付81.1%，商业保险支付19.2%，自负部分不但得到了全部补偿，还“赚”了417元。主要是因为通过商业健康保险的住院津贴保险，获得了与住院费用不直接相关的现金补偿。

　　由于周先生的心脏瓣膜置换手术属于商业健康保险重大疾病保险责任范畴，因此可以直接获得10万元保额的现金支付，实际是对其不符合社会基本医疗保险范围内的医疗费用5万元的完全补偿。

　　靠另“赚”的5万元，周先生可以用于支付未来的康复费用、营养费用和医药费用。

　　正是依靠社会保险和商业保险的共同“保驾护航”，该夫妻在周先生的此次大病面前经受住了财务安全的考验(见左表)。

　　关于吴小姐的商业健康保险计划，完全可以参照周先生的模式进行，本文不再展开。值得注意的是，吴小姐健康保险计划应该更多在考虑女性生理特征的前提下施行。
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