公费医疗不是大锅饭 ——丹麦的医疗卫生制度

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　　这种“管大不管小”的制度，既能让人免除后顾之忧，又能避免浪费，难怪丹麦人在很多年里为拥有“世界上最好的医疗制度”而自豪。
□ 贝苏尼 2007年1月10日，新年肇始，丹麦医疗卫生系统就挨了当头一棒。患者委员会派出代表，向公费医疗系统发出“最后的呼吁”：仅仅提高医疗质量还不够，必须围绕“用户”及其接受治疗的经验，在照料、通讯、安全、亲和力、统一规划、改善整体环境等方面进行大规模的改革，否则人们将会放弃公费医疗系统，转投私立医院。

仅凭上述患者的一面之词，似乎丹麦医疗体制存在严重问题。但实际上丹麦公民已经享受了将近一个世纪的公费医疗（看牙医除外）。即使是短期工作学习的外国人，只要居留时间满一年，即可以得到健康保险卡。凭卡可就近选择通科医生，初步检查后确定是否需要转专科医生，住院治疗可享受与公民同等免费待遇，头疼脑热的小病由医生开处方到私营药房买药。这种“管大不管小”的制度，既能让人免除后顾之忧，又能避免浪费，难怪丹麦人在很多年里为拥有“世界上最好的医疗制度”而自豪。

1990年代中期，哥本哈根大学医学院院长在巴黎开会期间突发心脏病，打电话叫来的急救车是心脏科的，在车上就进行初步抢救，到医院再进行全面检查和治疗。院长康复后感慨万千，丹麦的急救车不分科，送到医院可能就没命了！ 随着“全球化”条件下视野的开阔，丹麦医疗体制越来越不敢言“最”了，但也远远没有到需要“挽救”的程度。根据联合国世界卫生组织2006年的世界卫生报告，随机挑选几个欧洲、亚洲、美洲发达国家来加以比较，丹麦在出生预期寿命和健康预期寿命、婴儿死亡率、成人死亡率等方面都属于中等偏上水平。用“少花钱，多办事”的原则来衡量，丹麦的总体情况则在发达国家当中属于中等偏上。其卫生总支出占国内生产总值的比例远远低于美国，也低于德国、法国、加拿大，仅高于英国、日本、韩国。 尽管从统计意义上来说，丹麦的医疗卫生制度在发达国家中属于中流水平，但在如何处理制度保障“看病面前人人平等”和保持竞争压力、提高医院效率方面，还是积累了不少经验。所谓“医疗卫生”实际上是由公共卫生、治疗、预防、教育等方面组成的系统工程，重点是治疗部分。 在私有部门的包围中 目前全球医疗卫生制度可根据资金筹措方法分为三类：政府出资、社会保险、个人或公司保险。丹麦的医疗卫生制度属于第一种情况，与其他北欧国家以及英国和意大利类似，不同于德国、法国的社会保险，以及美国的个人或公司保险。 20世纪的丹麦历史在很大程度上是建设各种连带责任福利制度的过程。医疗卫生制度是福利国家的重要组成部分，它通过连带责任筹措资金，确保所有公民能够享受公费治疗，并且提供了就近治疗的平等机会，只有看牙医例外。1930年代建立福利制度的时候，牙医协会决定不参加公费医疗体制。看牙医由个人负担，或者买私人保险长期准备。 公费医疗制度的基本理念是：患者得到治疗属于公民的基本社会权利，应该从制度上加以保障。要让这一神圣理念不流于空话，得到切实的贯彻，必须解决两个问题：如何处理与私营部门的关系？如何保持公费医疗的竞争力？ 丹麦医疗制度总体上是公费的，但是并不排斥私人开业和私立医院。 前述通科医生就是属于私人开业。私人拥有诊所，可以自由转让买卖，但是由政府根据特定诊所吸引的患者人数支付医生工资。公民搬家到一个新地方，或者外国人得到为期一年的居留许可之后，除健康保险卡外还会收到一份就近通科医生名单，列有诊所地址，医生姓名、年龄、性别，供患者自由选择。就诊一段时间不满意可以更换，政府以这种方式改变特定医生的患者人数。

有人说，私立医院是为那些想“吃得像饭馆，住得像宾馆”的人准备的。这话有些想当然了，丹麦的私立医院不完全等同于中国提供高端服务的私立医院，绝非单纯靠住宿伙食标准较高吸引患者，而多是小型专科医院，起到拾遗补缺的作用。当公立医院出现床位紧张等情况时，可将患者转到私立医院，所需费用也由政府支付，患者能享受“公费”的“私立医院”服务。 分权组织 政府出资型的医疗制度有不同组织方法。丹麦医疗卫生的组织形式属于北欧式的分权，由地方政府财政支付，区别于英国的集权，即由中央政府统一调配。德国、荷兰和比利时等国也各有不同的组织形式。 丹麦医疗卫生机构的特点是具有高度分权的结构。筹措资金、计划与监督的机关主要分散在州镇（amt，从2007年起改为大区region，二级行政区）和社区（kommune，基层行政区），即医疗卫生费用从地方政府的税收中支付。 1970年丹麦政府进行了福利改革，全面建立医疗卫生服务系统，无数新研究和治疗项目建立，在预防、牙医、家庭护理等方面取得极大进展。其中很重要的一项改革就是在两级政府之间进行了明确的责任分工：由州镇负责医院诊所和公共保险；社区负责照料老人、残疾人康复、青少年卫生与防疫。换句话说，就是为医院“减负”，集中精力进行治疗和科研。 譬如某位患者突发脑溢血，送医院急救及其后治疗的费用，都是由州镇一级开支。病情基本稳定后，仍然行动不便，各种康复训练属于社区一级的福利。患者还可与家属一起搬进租金低廉的疗养院，那里有专人日夜值班照料，不影响家属外出全职工作，相关费用也由社区一级开支。 公费医疗卫生机构也有所有权和经营权问题。医院归州镇（今大区）和首都医院协会所有并经营管理；而在医疗保险领域（各种医疗专业群体，包括通科医生）则将其诊所作为自由企业来加以经营，但需与公共医疗保险一致；药房同样私有私营，但服从国家管理。这样，在私人“批发商”和公立医疗机构之间存在着长期合作关系。 医疗卫生机构的分权组织形式有许多好处：从人口学的角度来看，有利于优先满足当地愿望和需要；在分权的基础上，两级地方政府的合理化管理为服务和税收提供双重政治责任；责任分散改变了中央政府的角色，从事无巨细、大包大揽，改变为原则性管理，与两级地方政府合作制定医疗卫生制度发展的总体规划，中央政府在与两级地方政府充分协商的基础上，通过立法进行管理。 如何分得“一杯羹” 既然医院由财政拨款维持，如果没有一个合理的衡量标准，不论由哪一级政府发放都难免造成低效。丹麦曾经实行过下面几种拨款标准。 1．固定式。政府给本州镇内的每所医院拨发固定款项，既“封顶”，又“保底”。“封顶”方面问题较大，医院的“表现”实际上成为预算的被动反映，不利于调动积极性，还会产生“年底突击花钱”的弊病。针对这种情况，从1990年中期开始，政府改为参照住院等候时间、医疗和服务质量等项指标确定拨款数额。

“固定式”仍然是几十年来最常见的方式，原因在于“保底”提供了预算的保证，既有利于医院制定本身的长期和近期具体目标，也有利于医院在与教育和社会其他部门互动的过程中确定目标。稳定的资金来源也有利于提高效率，并不必然对扩大服务范围产生消极影响。 既然“固定式”利大于弊，下面两种方式就是在其基础上的变体。 2．“钱跟着患者走”。患者的流量和治疗费用很难预计，因此实行过根据患者治疗的实际费用来决定拨款数额，即根据特定医院进行手术次数，病床使用率，以及患者数等来拨款。 3．合同制。医院领导与负责官员之间进行谈判来确定拨款数额，并通过签署合同形成对双方的约束。 并非“铁饭碗” 前面介绍的丹麦医疗卫生制度实施了将近一个世纪，患者委员会早已视为理所当然。但是，患者代表发出的“威胁”也并非空穴来风。

分权的组织形式固然有利于地方自治，提供多种管理方式的实验机会，但也造成了重复和浪费。例如，设在哥本哈根的国家医院已能进行器官移植手术，奥尔胡斯市还是坚持开设心脏和肝脏移植科室，这对于一个人口仅500万的小国家来说显然没有必要，后来也因为手术失败率过高而关闭。目前日德兰半岛患者普遍抱怨住院难，癌症患者得不到及时治疗，许多经营不善的小型医院面临“不提高，就关闭”的命运。 当初小型医院遍地开花，除了行政结构方面的原因之外，主要是出于就近治疗的考虑。但是边远地区人口稀少，无法扩大医院的规模，而专业环境狭小也不利于吸引医生们前去就业。现在，救护车和直升飞机已经普及，很方便将患者送到大医院和专科医院去治疗。因此，就近住院不再是天经地义的便利，如何住进最恰当的医院成为关键。 内政暨卫生部长Lars Lokke Rasmussen直言不讳，宣称要关闭一些小型医院。最近几十年平均每年关闭一所医院，这样的节奏跟即将到来的变化相比几乎可以忽略不计。乘着撤销州镇合并大区的东风，丹麦医疗卫生制度将会进行又一次大规模调整，接受救护车送来的急诊患者的医院将减半，只剩下25所左右的医院，小型医院将改建成由通科医生主持的卫生中心，由其他工作人员来处理康复、产前准备和预防等方面的工作。 丹麦的公费医疗制度自诞生之日起就处在私有经济的汪洋大海之中，在医生、患者、政府、市场的多边互动中不断调整和改革。天下本来就没有一蹴而就的完美制度，基本理念确定之后，开放的心态才是永久的生命力之所在。