中国服务业发展报告（十一）医疗卫生服务业

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中国服务业发展报告（十一）


2007-4-17 中宏数据库


作  者 　刘奕 发布时间 　2007-4-17
课题组名 　
关 键 字 　医疗卫生服务业



　　作为国民经济的重要组成部分，我国的医疗卫生服务业在飞速发展的同时，存在着供给与需求失衡、资源短缺与浪费并存等一系列问题。对医疗卫生体制改革成败的讨论，在过去一年里承载了政策制定者、学者以及公众的广泛关注。如何通过体制创新，提高医疗卫生服务在筹资和服务提供方面的公平和效率，充分发挥政府和市场机制的作用，本章拟对此进行有益的探讨。文章的框架结构如下：第一部分分析我国医疗卫生服务业的发展现状，具体论述其在公平和效率方面存在的问题；第二部分介绍美英两种医疗卫生服务体制和改革措施，及其对我国医疗卫生服务业体制改革的启示；第三部分论述增进我国医疗卫生服务业公平和效率的体制创新。
　　一、中国医疗卫生服务业体制改革的现状
　　计划经济时期，我国的医疗卫生体制实行的是以国家为主导的福利型模式。改革开放后，医疗卫生领域逐步引入市场机制，借鉴了自由开放式卫生服务模式的经验，取得的很多成绩值得肯定。目前，我国已建立起遍及城乡的医疗卫生服务体系，实施了医疗保障制度改革，医疗服务能力明显增强，城乡居民卫生保健水平有了较大提高。WHO曾经赞誉中国用最低廉的费用保护了世界上最多人口的健康。
　　然而，随着改革的逐步深入，医疗卫生体制存在的问题也日益凸显，影响和制约了系统的发展和功能发挥。我国的医疗卫生体系发展不平衡，既存在着资源总量不足、居民基本医疗服务和公共卫生可及性差等发展中国家所面临的问题，又存在着医疗费用的迅速膨胀、医疗资源配置和利用效率不高等发达国家所面临的问题。宏观上，医疗卫生体制主要包括筹资体系和医疗服务提供体系，下面就从筹资和服务提供两方面分析我国医疗卫生服务业在公平和效率方面存在的问题，从而为医疗卫生服务业的政策调整和体制创新提供依据。
　　（一）医疗卫生服务业存在的问题：公平方面
　　1、对卫生服务公平性的认识早在20世纪70年代初，欧美等发达国家便开始关注卫生服务的公平性。卫生服务的公平性强调社会成员获得卫生保健机会的均等性，即具有相同卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。这也就是说，社会成员在很多情况下是不平等的利用卫生服务，但能保证每个社会成员获得卫生服务机会相等，按需获得卫生服务。同时，卫生服务的公平性也蕴含着保证全社会成员获得最基本的卫生保健服务的意义。
　　按照文章的论述体系进行分类，卫生服务公平性包含两方面的内容，即卫生服务提供的公平性和卫生服务筹资的公平性，其中卫生服务提供的公平性又分为卫生服务资源分布的公平性和卫生服务利用的公平性。随着社会经济的发展和利益格局的变化，不同群体在卫生服务上需求和地位是不同的，卫生资源的分配比例也是不一样的，具体表现为不同经济社会人群之间、城乡之间以及地区之间卫生服务筹资和提供的不公平。
　　2、卫生服务的筹资公平性
　　我国卫生服务筹资存在着结构失衡的问题。由于政府对卫生事业的公益性认识不够，我国卫生服务领域长期缺乏投入。我们可以用卫生总费用占GDP的比重来反映卫生事业与国民经济发展的相互关系。1993年以来，虽然卫生总费用占GDP的比例逐年增加，到2004年已达到5.56%，但同许多国家相比仍处于较低水平。而另一个指标“政府公共预算卫生支出”则可以反映各级政府为防病治病、保障人民身体健康，向社会全体成员提供卫生服务经费的水平。1990~2004年，我国政府公共预算卫生支出占财政支出的比重从3.74%降低到3.11%，占卫生总费用的比重从15.45%降低到11.69%。
　　在卫生总费用的结构中，政府与社会负担减轻，居民个人支出负担急剧增加。至2004年，我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重已接近55%。2004年政府预算卫生支出扣除行政事业单位医疗经费，用于公共卫生服务的经费只占卫生总费用的12.8%，而卫生事业费只占卫生总费用的6.74%。这些指标综合反映了政府对公共卫生领域的投资与经济发展不相适应。
　　首先，不同社会经济群体间的卫生服务筹资显著不公平。卫生服务筹资不公平性分为水平不公平和垂直不公平，水平不公平主要表现为收入水平一样的人群卫生服务筹资水平的差异。应晓华（2003）的研究表明，在我国卫生服务筹资不公平中，主要是水平不公平，占到了58%。除了个体健康的差异以外，所享有的健康保障体系差异是引起我国卫生服务筹资水平不公平的一个主要原因，医疗保障的低覆盖面导致我国卫生筹资水平不公平程度很高。方豪（2003）的调查显示，未参加社会医疗保障的家庭灾难性卫生支出发生率（6.23%）明显高于参加社会医疗保障的家庭（2.77%）。
　　而许多研究则表明，家庭卫生自付筹资水平低收入组也要比高收入组高出很多，现有的卫生筹资结构对低收入人群不利，即存在卫生服务筹资的垂直不公平。如李学军等（2004）对成都的调查表明，贫困人群人均卫生服务费用和人均自付卫生服务费用与一般人群差异均无显著性，但是贫困人群人均月收入(173.2元)却远远低于一般人群(794.3元)。在贫困人群的收入及支付能力偏低的情况下，卫生服务筹资的垂直不公平必然导致贫困人群背负更大的疾病经济负担。应晓华（2003）对不同收入人群家庭筹资公平性的研究表明，收入越高，社会、政府对家庭的卫生补助越高，自付卫生支出越低，筹资具有累退性。研究中计算出来的Kakwani指数是1998年越南的卫生服务筹资体系的6倍。因此，有理由认为与越南相比，我国的卫生服务筹资系统在筹资累进性方面要逊色很多。
　　其次，卫生服务筹资公平性的城乡差别，表现在农村卫生投入占卫生总费用的比例过低、农村居民个人卫生支出比例过高这两个方面。
　　一方面，20世纪90年代中期以来，虽然政府和社会对农村卫生的投入的绝对数在不断增加，但二者在农村卫生总费用中所占比例却在不断降低。1998~2004年，农村卫生机构政府资金投入占财政支出的比重从1.02%下降至0.72%，农村卫生事业费占财政支出的比重从0.76%降至0.69%。2004年，农村卫生事业费占全国卫生事业费的38.56%，农村人均卫生事业费投入仅为城市的28%，显然存在着卫生筹资的不公平。
　　另一方面，农村居民医疗卫生负担过重，卫生服务需求与卫生筹资能力的矛盾突出。伴随着经济体制转轨的深刻变革，农村原有筹资机制和农民健康保障制度受到很大影响，农民自己负担医疗保健费用的比例逐年增加，许多研究表明，农民个人现金卫生支出已成为农村卫生筹资的主要渠道和农村卫生总费用增长的主要推动因素。2004年农村卫生费用筹资总额占卫生总费用的34.9%，比上年减少2.04%，农村居民人均医疗保健支出占人均纯收入的4.45%，占人均生活消费支出的5.98%。城市居民个人卫生支出增长迅速的同时，农村却增长缓慢，2004年城乡人均卫生支出比为1∶0.25，显然，农村居民的医疗保健需求因为个人筹资能力的原因受到了抑制，由于缺乏医疗保障，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。如赵郁馨等（2005）对黑龙江省农村居民家庭卫生服务调查发现，按绝对贫困线测算，低收入人群现金卫生支出的贫困影响为21.99%，说明已经脱贫的低收入人口中，有21.99%的人因为现金卫生支出重新陷入了贫困。所以，农村居民是因病致贫的高危人群，一旦遭受疾病打击，极易陷入贫困的境地。
　　最后，卫生筹资还存在着显著的地区差别。2003年在全国卫生事业费中，由中央财政负担的只有22.07亿元，其余755.98亿元均来自各省地方财政。这种格局决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力，经济社会发展水平越低的地区，卫生服务筹资能力越差。2004年，云南省卫生费用总额为169.41亿元，而同期浙江省的卫生费用总额达540.61亿元。
　　3、卫生服务提供的公平性
　　（1）卫生资源分布的公平性。由于历史和经济发展水平的原因，我国卫生资源分布上存在着明显的城乡、地区、大小医院及卫生服务类别的差别。卫生资源集中在发达地区、大城市、大医院以及部分人群中，忽视预防和农村基层。具体来说：
　　其一是卫生保障覆盖面小。我国卫生资源分布不公平的最典型表现，就是有稳定收入的城市居民同弱势群体和农民之间占有差别悬殊的卫生资源，大部分社会成员缺乏必要的卫生医疗保障。建国后，我国在医疗保障体制方面形成了公费医疗、劳保医疗、合作医疗等医疗保障方式，其中公费医疗和劳保医疗主要针对城镇职工，具有福利性，农村居民则享有合作医疗。这是一套优先保障城市，尤其是大中城市居民健康的国民卫生保健体制。目前推行的社会医疗保险制度虽然参保人数逐年增加，但仅面向国家公务人员、事业单位职工和企业职工，以及中、高收入的家庭。在这样的保障体制之外，是大量农民、三资企业及私营企业职工、临时工和个体经营者等，他们没有任何医疗保障，医疗全部依靠自费。
　　1993年在城市和农村自费医疗的比重分别占到了27.28%和84.11%；1998年，这两项分别是44.13%和87.44%，这段时间我国居民医疗保障状况恶化的趋势十分明显。到2003年，这两项变更为44.8%和79.0%，城市居民自费医疗状况变化不大，说明城镇职工基本医疗保险制度的实施并没能提高城市自费人群的医疗保障水平。而农村居民自费医疗群体比例虽然有所下降（多是由纯商业医疗保险的增加引起的），但仍然有79%的居民没有任何医疗保障，全部由家庭日常收入支付医疗费，一旦遭遇意外疾病打击，极易陷入灾难性境遇。从总体上看，1993~2003年，我国居民自费医疗的比例没有太大变化，相对狭窄的卫生保障覆盖面，严重影响卫生保健的公平性，也是因病返贫、因病致贫的根本原因。
　　其二是卫生资源分布失衡。我国卫生资源总量失衡，主要反映在城乡之间、各级医院之间、地区之间卫生资源拥有量的差别上。一般来讲，经济发展水平高，人们的卫生保健需求和支付能力就比较强，在市场机制的作用下，有利于引进和利用卫生资源；但在卫生资源并不丰富、总量限定的情况下，必然导致经济落后地区卫生资源的减少。一方面，卫生资源过度集中在大城市，而城市卫生资源又主要集中在大医院，由此引发了供给诱导需求和过度医疗消费的问题；另一方面，农村卫生资源贫乏，服务能力低下，贫困地区缺医少药现象十分严重。
　　实证研究支持了上述观点。如宋沈超等（2003）对贵州省的研究表明，1999年城乡间医生、护士和床位基尼系数分别高达0.4525、0.7495和0.6259，远远超过0.4的警戒水平。
　　卫生资源分配不均，造成卫生服务可及性在人群中分布的不平衡。需求分析显示，农村地区病人得不到合适水平的医疗服务，在低等级医疗单位就诊的病人比例偏高，基本卫生服务普遍可及的卫生资源是乡镇卫生院和村卫生室，其医疗水平和医疗设备都无法达到最基本的要求；而城市病人因交通方便及公费医疗保障等原因，绝大多数到二、三级医疗单位就诊，造成卫生资源浪费、医疗费用的上涨和基层医疗单位萎缩。
　　此外，不同地区的卫生资源占有量也因经济实力的差距而悬殊。2005年北京和上海每千人口医院床位数分别为6.41张和5.75张，与美国处于同一水平，而贵州、安徽、广西等省区每千人口医院床位数不足2张；北京和上海每千人口医生数分别为4.28人和2.89人，而贵州等部分西部省份不到1人。
　　（2）卫生服务利用的公平性。从不同地区、不同社会群体的医疗状况可以看出，收入越低、医疗保障覆盖越低的群体，对卫生服务的需求越大，对卫生服务利用的可及性就越差。
　　其一是从收入和保障程度来看，各社会经济群体对卫生服务的利用有着明显差别。由于缺乏统计数据，学者们大多采用调查法对不同收入群体卫生服务利用进行研究。井明霞等(2003)的调查表明，卫生服务利用程度不高主要集中在经济收入较低组，特别是住院服务的利用。李学军等（2004）对成都市的调查显示，贫困人群的医疗服务需求比较大，两周患病率达到60%以上，但两周患病就诊率明显低于一般人群，卫生服务利用的不公平非常明显。刘茂玲等（2004）对贵州省居民进行了实证研究，结果表明，不同收入人群的卫生服务利用特点表现为经济情况好者利用率高于经济情况差者，无论是两周就诊率还是年住院率均以特困人口为最低；而未就诊率和未住院率则以特困人口为最高。对卫生服务的利用水平与经济状况密切相关，贫困人口对卫生服务的利用水平明显低于其他人群。星一等（2001）对秦巴扶贫项目地区卫生服务不公平现状的调查资料表明，低收入人群的住院需求也未得到很好的满足，而且随着收入的降低，次均住院费用也降低，一方面低收入组患者对住院服务的可及性差，另一方面他们即使利用了住院服务，住院服务的质量、利用的程度也较低。
　　还有学者对其他不同社会特征人群卫生服务利用公平性进行了比较研究。如龚幼龙、陈家应等（2001）对江苏南通、山东淄博两市不同企事业职工家庭和社区居民卫生服务公平性的研究表明，企业性质与效益高低是引起家庭收入差异的直接因素，不同医疗保健制度人群的卫生服务公平性存在明显差异。郭清等（2005）调查了五市下岗职工家庭卫生服务的利用状况，结果显示，下岗职工家庭两周就诊率、年住院率均高于2003年国家卫生服务总调查的大城市平均水平，下岗职工家庭需住院而未住院率为67%，提示居民对卫生服务利用不充分。通过对未采取任何治疗措施原因分析发现，经济困难、自觉病轻、无时间是前三位未采取任何治疗措施的主要原因。张静靖、毛正中等（2003）对成都市不同就业人群卫生服务利用公平性进行了比较研究。从中可以看出，失业下岗人员由于收入较低、生活条件差，对疾病的抵抗能力较弱，对卫生服务是高需求，但是受经济状况、医疗保障等情况的限制，他们对卫生服务的利用却较低。
　　以上研究结论均表明，由于经济状况、保障水平的不同，所调查地区的卫生服务利用有着明显的差别，脆弱人群的卫生服务利用可得性较差。
　　其二是城乡间卫生服务利用不公平。两次全国卫生服务调查的结果显示，2003年农村居民的两周未就诊率为45.8%，比1998年增加近38%（城市居民为14.2%）；1998年农村居民未住院占应住院的比例已达到35.54%（城市为29.46%），且在未能住院的原因构成中，经济困难是最主要的因素（占65.25%）；农村居民平均住院天数从1998年的12.6天减少至2003年的10.2天。在自己要求出院的原因构成中，经济困难是主要因素（占60.5%）；31.4%的农村居民选择自我医疗方式，比1998年增加近10个百分点；农村贫困户中因疾病损伤导致贫困的为33.4%，与1998年相比有较大程度的增加。从上面的分析可以看出，经济发展和合作医疗政策并没能提高农村人口卫生服务利用的可及性，2003年农村居民的两周未就诊率、未住院率和采取自我医疗方式的比率均比1998年高，农村缺医少药、有病没钱就医或因病致贫的情况广泛存在。
　　许多实证分析都对城乡间卫生服务利用可及性的差距做了更深的注解。如郑建中等（2002）对山西省的研究表明，与城市居民相比，农民两周就诊率较低、未就诊率较高，自我医疗比例逐年增加。当农民文化素质较低时，自购药物会增加药物滥用，导致药不对症、延误病情。经济困难使农民（尤其是低收入农民）的住院利用不充分，这很容易导致疾病的迁延不愈，影响健康维护效果，且加重日后疾病经济负担。而于浩、顾杏元等（1997）对广西、贵州、陕西三个贫困县随机抽取2722户农户进行的家庭卫生服务调查显示，随着农户经济收入差别扩大，贫困农村卫生服务利用的公平性受到一定损害，特别是对生活在贫困线以下的农户有较大影响。农村居民需住院而未住院者78.6%是因经济问题，两周患病未就诊者中有40.6%是由于经济困难；已住院者中有12%因付不起药费而主动要求出院。因病致贫、返贫与因贫致病限制了农村贫困人口对卫生服务的利用。
　　此外，各省间的经济差距也直接导致居民卫生服务利用的差距。2004年，北京农村居民人均医疗保健支出为507.6元，而甘肃和贵州分别只有85.3元和47.2元。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，西部城市群众有40.9%的人因经济困难而不去治疗。
　　（二）医疗卫生服务业存在的问题：效率方面
　　1、对卫生服务效率的认识
　　效率是投入与产出、成本和收益的比例关系，它是衡量卫生经济政策合理与否的重要指标。卫生资源是有限的，使有限的卫生资源产出最佳的卫生服务，获得良好的社会效益和经济效益，是卫生服务政策追求的目标。
　　可以从技术效率和配置效率两方面对卫生服务系统的效率进行评价。技术效率也称生产效率，是指在固定的卫生资源投入水平上获得最大的卫生服务产出，它不考虑分配问题，更强调技术的进步和劳动者生产积极性，是从微观角度认识效率。配置效率也称经济效率，是指卫生资源配置达到最大利益程度，也就是帕累托最优，强调卫生系统尽可能为其成员提供他们最需要的、一定数量和种类的卫生产品和服务，是从宏观角度认识效率。
　　区分配置效率与技术效率的目的是为了进一步明确一个社会可以通过哪些方面的改进来提高整体效益，更重要的是进一步明确政府和生产单位在提高效率的总目标中应负的责任。
　　2、卫生服务的筹资效率
　　我国卫生服务的筹资体系改革，源于市场经济背景下医疗费用上涨过快，部分企业和地方财政不堪负担。然而时至今日，改革依然未能从根本上撼动医疗服务供给方的经济补偿机制，卫生服务筹资体系存在着成本收益差、对供给方的内在成本制约机制缺乏等方面的问题。
　　（1）卫生服务筹资的成本收益差。根据第三次国家卫生服务调查的结果，我国的医疗保险只覆盖了29.7%的人口，且消费者共付比例相当高，而同年我国的卫生总费用占GDP的比重为5.61%。相比之下，英国用相当于GDP5.8%的卫生总费用实现了全民免费医疗，新加坡和日本则分别用6.1%和7.4%的GDP实现了低共付水平的广覆盖。通过国际比较还可以发现，5.61%的占比只能算相对较低，重要的是政府卫生支出占卫生总费用的比例（16.96%）明显低于各种类型的国家，个人与政府的支出比例高达3.29∶1，显示医疗卫生服务投入总体效果不佳。
　　具体到公共卫生服务的筹资绩效，根据杜乐勋（2005）的研究，1990~2001年我国的公共卫生投入绩效大幅下降，2002年后经济效益有所提高，但仍然没有恢复到1990年的水平。到2003年，我国公共卫生健康投资的投入产出比为6.34，也就是说，居民疾病经济负担是政府公共卫生健康投资的6.34倍。这些数据表明，我国的卫生服务筹资既缺乏生产效率又缺乏配置效率。
　　（2）缺乏对医疗服务供给方的内在成本制约机制，导致诱导需求和过度卫生消费，从而加剧了资源短缺的程度。在一些经济发达的大城市，卫生资源过度配置的情况十分普遍，医疗机构通过大处方、重复检查、频繁转诊等手段诱导患者不合理的医疗消费，表现为人均门诊费用和人均住院费用的大幅上升。这不仅加重了患者的经济负担和心理负担，也增加了政府和医保费用的支出，造成了卫生资源的极大浪费。
　　3、卫生服务提供的效率
　　（1）卫生服务提供配置效率低，卫生资源大多投向大型医疗机构，最具经济效率的公共卫生服务领域资源短缺。公共卫生的三大职能包括疾病预防、健康保健和健康促进。公共卫生服务是一种投入少、收效高的项目，同时又是一种社会效益回报周期相对较长的服务。受市场利益导向的影响，越来越多的卫生资源用于购买投资回收快的城市医院服务，挤占了购买公共卫生服务的经费。至2004年，卫生总费用流向医院的比例已达67.84%，而公共卫生机构的卫生费用虽然自SARS后有所增加，但仍然只占7.71%，流向社区医疗服务机构的费用更是微乎其微。这样的投资结构导致我国缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象。
　　（2）卫生服务供给技术无效率。医疗卫生服务业基本上遵循外延型的发展模式，机构、人员、床位和大型设备盲目配置，机构重叠、功能交叉、人浮于事的现象普遍存在。再加上无保障人群的医疗服务需求受到抑制，医务人员的平均工作负荷和医疗设施的利用率呈逐年下降趋势。
　　根据居民对卫生服务的利用情况，同时也反映了医院的工作效率变化。观察1993~2003这个时间段，在诊疗人次从13.07亿次降到12.13亿次的同时，居民两周患病率并未下降，而是略有上升（从14.29%到14.3%），说明高涨的医药费对居民的医疗需求具有抑制作用。而与此同时，医护人员和病床总量还在增加，导致卫生服务的技术效率呈下降趋势。卫生部门综合医院医生人均日门诊量由1980年的12.20人次下降到2005年的5.3人次，医生人均每日负担住院人数由1980年的2.75人下降到2004年的1.7人，病床使用率由1980年的91.95%下降到2005年的76.6%。农村县以下卫生机构的医疗服务效率更低。1985~2005年，乡镇卫生院的诊疗人次从11亿次减少到6.79亿次，而病床使用率则从46%减少到37.7%。
　　医疗机构效率下降，造成资源浪费，大型医用设备使用率不高。我国的大型医用设备管理缺乏总量控制依据和准入标准，从总体配置数量看，已经远远超过大多数发达国家的水平，考虑到国民生产总值这一反映国家综合发展状况的因素，人均水平也不能算落后。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅报到卫生部的就有三四十台。大型医疗设备超过了实际需求，相当一部分设备开机时间不足。1999年卫生部对全国十省市大型医用设备使用情况的调研显示，CT的利用率不足40%，且没有任何一个样本省市的CT利用率超过50%。
　　综合上述，卫生筹资和卫生服务的提供是由政府的宏观卫生政策所决定的，并直接影响卫生服务的公平性和效率，进而影响居民的健康状况。我国目前在医疗卫生领域所进行的改革，在服务提供机制和筹资机制方面还存在着城乡和地区不公平、弱势群体可及性差、资源配置效率低、技术效率逐年下降等方面的问题。为了确保所有居民平等、高效地享有医疗卫生服务，必须从体制与政策入手。
　　二、医疗卫生体制改革的国际借鉴
　　一个国家医疗卫生体系的模式决定着其功能的发挥。我国的医疗卫生体系模式正经历从计划经济体制向市场经济体制的转型，如何建立适应市场经济条件、确保公平效率的新型医疗卫生服务提供和筹资模式，医疗卫生体制改革应坚持怎样的思想导向，一直是公众争议的焦点。美国和英国作为当今世界两大不同的卫生改革方案主导国家，分别以自由市场经济和国家计划经济为主要特征。下面我们将对这两大特征分明的医疗卫生模式在效率和公平性方面的差异进行研判，以期对我国医疗卫生体制改革的取向选择有所启示。
　　1、英国模式及其改革措施
　　英国实行的是社会市场经济模式，国家在市场调节方面起到很大作用。公立保险机构筹集资金，国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生经费的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务；服务提供方也是公立医疗机构，医务人员是国家雇员，实行工资制，政府代为购买医疗服务。这样，就形成了强有力的国家卫生控制系统与健全的卫生法规，卫生服务的提供者不以盈利为目的，再加上重视基层保健，英国以较低的卫生投入提高了居民的健康水平。
　　但是，竞争和激励机制的缺乏也催生了医疗供给效率低下、服务质量降低、服务态度差、等待时间加长等问题；免费医疗还刺激了居民的需求，造成了卫生资源过度利用，卫生服务供给短缺；国家代为购买埋没了消费者多样化选择的权利，使其一向鼓吹的体制公平性大打折扣。
　　为了发挥市场机制在配置资源方面的效率优势，英国在1990年后进行了一系列以构建竞争和激励机制为目标的改革。主要措施包括：将医疗机构变成自我管理、自我经营的医院托拉斯，以增强其费用意识；政府通过合同方式从公立或私立医疗机构购买服务，以增强医院间的竞争；形成两大医疗服务购买者集团共存的局面，使其通过自身经济利益的刺激与约束，对卫生服务的提供者发挥监督制约作用；通过私人投资介入，提高公立医院的经营效率等。上述改革措施引入了内部市场，并用公共合同来代替原来的行政关系，在强化竞争、减少政府在医疗市场中的直接参与方面，起到了一定的作用。
　　2、美国模式及其改革措施
　　美国的经济模式是以消费为驱动力的自由竞争的经济模式，市场在资源的配置上起主导作用。保险和医疗服务基本全面市场化，除对老年人和穷人实行社会医疗保险计划外，其他大部分实行私营的自愿保险计划，由私营的保险公司运作；大部分医院也是私营的，包括非营利性的和营利性的；企业可以实行自保，或选择某一保险公司投保。政府不作为主要的医疗服务提供者，因而不存在公共提供的弊端，其优点是较高的服务效率和服务质量。
　　理论上，在自由市场机制下，需求与供给的相互作用会使市场趋向均衡，并实现资源的有效配置。然而，正如阿罗（Arrow）在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中指出的那样，医疗服务的特殊性造成了医疗费用的增长失控和服务的低可及性，体现为卫生费用持续上升的同时国民健康指标相对落后、医疗保险覆盖面的分布不均匀，以及全科医生不足、预防保健工作薄弱等。2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，但还有大约15%的人口没有医疗保险。为了降低越来越高的开支，提高服务的可及性，美国进行的改革主要有：发展整体医疗服务，通过管理医疗和新的付费方式降低医疗服务体系的整体成本，用HMO（健康维护组织）和DRG（按病种付费制度）等微观体制创新激发医院的自身改革动力；医院向集团化、规模化和社会化发展，医疗资源实现了共用与信息共享，充分发挥规模经济和专业化分工的优势。
　　3、对我国的启示
　　从上面的分析可以看出，完全依赖政府机制会导致效率低下，而完全依赖市场机制则会引发公平性问题，美国的改革方向是有规制的市场，而英国则是引入竞争机制。尽管两国的医疗卫生体制改革内容各不相同，但其价值取向都颇为一致，即医疗卫生改革措施要在效率与公平之间进行权衡，市场机制与政府干预应相互补充。在发挥政府宏观管理作用、保证全体居民平等就医机会的同时，尊重患者的需要和选择权，并引入内部市场和私人投资，提高医疗卫生体系的运行效率。以上经验对我国医疗保健制度改革，特别是在控制医疗费用的上涨、提高医疗的效率和公平性方面有着重要的借鉴价值和现实意义。
　　三、中国医疗卫生服务业的体制创新
　　党的“十六大”提出了“全面建设小康社会，开创有中国特色的社会主义事业新局面”的奋斗目标，把“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系，着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保健水平”作为国家经济建设和经济体制改革的基本内容之一。这就要求我们必须站在国家和行业的高度，对整个医疗卫生体系进行创新性的重构，以保障医疗卫生服务的公平性，并提高其配置效率和技术效率。
　　（一）增进公平性的体制创新
　　如前所述，我国卫生服务提供和卫生筹资，在不同社会群体和城乡之间均存在着较大差别。为了确保社会人群公平地享有卫生资源，卫生政策要将健康的可及性视为每个人的权利，在制定政策过程中以人群的健康为关注点，满足所有社会成员的基本医疗卫生需求，特别是采取对弱势群体的优先策略以防止因病致贫。在卫生领域不公平普遍存在的情况下，应通过卫生筹资机制和服务提供方式的调整和转换，改善卫生资源分布状况，提高卫生服务利用的经济可及性。
　　1、改进卫生服务筹资的公平性的体制创新
　　提高卫生服务筹资的公平性，重点在于提高需方对医疗卫生服务的利用能力，而不是像过去那样补贴医疗服务的供给方，也就是建立一种同我国经济社会发展水平相适应、充分考虑资金负担能力的广泛的基本医疗保障制度。
　　首先，应扩大城市基本医疗保险的覆盖面。弱势群体因经济原因致使医疗可及性下降的问题，同医疗保险制度的低覆盖面直接相关。很显然，如果不论社会经济地位如何，所有人都享有适当的医疗保障，那么因为经济困难而无力就诊的现象根本就不会存在。目前，城镇医疗保险制度只覆盖原有的在职和退休职工，职工家属和非正规企业、灵活就业者基本没有纳入这一制度。基本医疗保险的低覆盖率，损害的是卫生体制的公平性和人民的基本卫生保健需求。所以，要提高社会接纳医疗保险的人群覆盖面，为弱势群体的基本医疗保健需求提供一个可持续发展的保障体系，使所有参保居民拥有无差异的基本医疗服务质量和服务范围。从国际经验也可以看出，医疗保障制度的普遍覆盖，是实现整个医疗卫生费用负担公平性的有效手段。保险覆盖面越广泛，其运行的稳定性就越好，保险功能就发挥得越充分。因此，为了满足城市人群的基本卫生保健需要，应与经济发展相适应，逐步扩大卫生服务的覆盖面，分人群、按比例，最终实现全民社会医疗保险。
　　其次，应根据各地发展实际，建立以合作医疗为主体、多种形式并存的新型农村医疗保障制度。如前所述，经济体制改革以来，农村卫生保健服务的公平性和有效性不断下降，由于缺乏医疗保障，许多农民无力支付基本医疗服务费用，农民看病难、健康水平下降、因病致贫的问题十分突出。对于一个农村人口依然占大多数的发展中国家，要实现人人享有卫生保健的目标，很大程度上取决于农村基本医疗保障制度的选择。目前正在试点的新型农村合作医疗在制度设计方面存在缺陷，实行以“大病统筹”为主的医疗补偿方式，并规定了较高的自付率，对广大农民缺乏吸引力；而贫困家庭又由于参保能力的限制无法享受医疗卫生服务，从而加剧了农村医疗卫生领域的不公平。现阶段考虑到地区差异，应实施不同形式的农民健康保障。对于欠发达地区来说，应将合作医疗的目标设置为低水平、广覆盖，把常见病、多发病作为保障重点，并降低参保的门槛。这种在经济水平较低条件下的互助形式，可以极大地发挥共担风险的作用，有助于提高亿万农民的卫生服务可及性和筹资的公平性、降低经济负担，为农民提供切实有效的医疗保障。政府在合作医疗的启动初期和存续期间，应当为其运行提供必要的资金支持。而在经济比较发达的农村地区，有条件的可以建立大病统筹和社会保险，还可以适当调整交费比例，按交费比例的不同享受不同的保障强度和保障范围，政府主要在制度的设计和执行上进行引导。
　　再次，还应关注城乡双轨制下流动人口的医疗保障问题，并逐步实现城乡医疗保障的一体化。目前，我国平均外出时间超过6个月的流动人口已超过1.2亿，其中78%为从农村到城市的流动人口，且近5年来一直在以每年300万的速度递增。这些农民被排斥在城镇的医疗保障之外，也无法享受到合作医疗提供的医疗服务，长此以往会引发更大的社会问题。进城务工的农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，应遵循属地原则和普惠原则，考虑将他们纳入城镇基本医疗保险体系中，使其享受同城镇居民一样的医疗保障。随着经济的发展，可在适当的时候消除城乡和区域差别，实现城乡基本医疗保障的均等化。
　　最后，对于健康损害已经发生的贫困人群，就不能仅关注其基本健康服务，还应对他们提供必要的医疗救助。贫困人口受经济条件限制，应付非常事件的能力很弱，一旦需要支付医疗费用，就会面临吃饭还是吃药的两难选择。贫困既是疾病发生的重要原因，又是疾病发生所致的结果，从而形成“贫困-健康恶化-贫困”的恶性循环。为了阻断这种恶性循环，在国家还没有能力建立起一个覆盖全体人口的医疗保险制度前，应建立以提高贫困人群卫生服务可及性为目标的医疗救助制度，由政府提供救助资金，让那些无法支付大额医疗费用的慢性病人、重症病人享受特殊的补贴。作为一种补充医疗保障制度，医疗救助可以有效弥补城镇基本医疗保险和农村合作医疗的不足，具有较高的边际效用。它对改善贫困人群的健康状况，切断病贫循环链，提高卫生服务的可及性和公平性，维护社会稳定都具有重要意义。
　　此外，还应综合考虑当地的人口数量和城市化程度等因素，进行多种形式的医疗卫生转移支付，如专项经费、配额和补贴等，从而实现地区间的基本医疗卫生服务均等化。
　　可见，提高卫生服务提供的筹资公平性，关键在于建立起适应各地发展水平的、满足基本医疗卫生需求的、覆盖全体居民的形式多样的医疗保障制度。
　　2、改进卫生服务提供公平性的体制创新
　　增进卫生服务提供的公平性，就要对医疗服务递送体系进行改革，重点是明确初级医疗服务机构的职责，发挥其在服务递送体系中的守门人作用。
　　正如上文分析的那样，目前增进我国卫生筹资公平性的重点在于建立满足居民基本医疗服务需求的保障体系。而这种保障制度必须有一个合适的载体，一个能够进行低成本、高效益疾病治疗同时为大病把关的卫生服务机构。缺乏这种机构，投入再多的资源也只会被不断虚涨的医药成本侵占。
　　国际性的医疗卫生实践表明，社区卫生服务是成本效益很好的干预措施，也是政府承担主要责任的卫生服务领域。社区卫生服务的固定成本和变动成本都远低于上层医疗卫生机构，在提供方便、快捷、综合、价廉的卫生服务方面具有很大的优势，是满足居民基本卫生服务需求、增加医疗服务可及性、减少医疗保障支出的必然选择。另外，社区卫生服务还是社会弱势群体健康和医疗权益保障的载体，通过发挥社区卫生服务的“网底”职能，可以提高医疗救助工作的信息收集和实施水平。
　　现阶段，应通过费用激励机制将居民的基本卫生服务需求向社区疏导，并建立通畅的双向转诊制度，增加对基层卫生服务的利用；应加强对社区卫生服务的投入，主要解决社区卫生服务中心存在的基础设施和前期投入问题；在社区卫生服务工作人员的地位、待遇、再培训、吸引优秀人才的机制等方面应制定相应的倾斜措施。社区卫生服务的发展，能够使自身在得到合理补偿的同时，促进医疗保障及其补充制度的顺利实行和可持续发展，从而形成良性循环。
　　（二）增进卫生服务效率的体制创新
　　从国际经验可以看出，不讲效率的公平是低水平的公平，而且最终也会损害公平。市场经济的发展使个性得到了充分张扬，以往政府部门代替居民决策、为全体居民提供同质性的医疗卫生服务的做法，必然会压抑不同经济层面人群的不同需求，导致浪费和无效率。因此，在设计医疗卫生服务体制时，既要考虑宏观资源配置效率，也要考虑医疗服务提供机构、医保机构的技术效率以及消费者的成本效益。应引入竞争和激励机制，强调居民的个人选择和供给方式的多样性。
　　1、提高卫生服务筹资效率的体制创新
　　为了增进卫生服务筹资体系的效率，可以选择市场能在更大程度上发挥作用的模式，在充分尊重投保人选择权的基础上，建立起需方、供方和第三方购买者之间的制衡机制。
　　首先，鼓励自愿性质的商业医疗保险参加我国医疗卫生筹资体系的建设及管理。商业保险能够在全国范围内运作，将不同地区的医疗保险基金纳入同一风险池，而且它在支付费用数额、支付项目内容和病种、支付档次和程度等方面都具有选择性和多样性，是基本医疗保险的有益补充。政府应积极引导和鼓励商业保险在医疗卫生筹资领域发挥积极的作用，一方面政府可委托商业保险参与医疗保险基金的管理，由商业保险与提供医疗服务的医疗机构签约，用它们的专业知识来管理和监督医疗保险基金的使用。另一方面，在参加法定基本医疗保险的基础上，让投保人自由选择最符合其效用曲线的商业保险，可以在一定程度上解决不同层次的医疗卫生需求问题。
　　其次，通过管理医疗改革加强对医疗服务供需双方的制约。医保机构作为第三方，可以运用集体的力量制约医院，在医疗服务市场上比患者具有明显的信息优势和更强的讨价还价能力。国外的经验表明，管理医疗服务组织在加强群体性预防、通过改进健康来降低医疗费用方面具有特殊的优势。在我国，可以通过商业保险机构、基本医疗保险和合作医疗等医疗保险组织，或重新组建医疗保险集团同医疗机构签订合约来实现业务合作的方式，在医疗服务筹资体系中引入管理医疗，辅之以适当的制度设计，能够提高卫生资源配置和利用的效率。第一，通过创新付费方式来控制医院经营者的行医行为。按照事先规定好的医疗费用标准向医院付费，对超过部分由医院承担风险，可以形成对医院节约医疗费用的有效激励。第二，规定不同的个人负担比例，对患者的就医地点选择和服务项目决策产生影响。通过拉开初级卫生保健和专科医疗的价格差距并规定不同的共付比例，使病人合理分流。第三，持续的费用节约激励促使管理医疗机构进行更有效的预防及更好的疾病管理。出于成本控制考虑，管理医疗机构会对投保人健康状况和可能存在的疾病危险因素全面评价，有针对性地提供定期体检、健康教育等服务。此外，应赋予管理医疗服务组织审核医师处方的权利，使其能够对就医和住院全过程的医疗服务利用情况进行评价和监测，审核收费的正确性和合理性，减少不合理的治疗支出，并通过选择合格的医生和医疗机构来达到制约供给方的目的。当然，管理医疗有效运作的前提，在于广泛的医疗保险覆盖率。
　　最后，使不同支付方式在控制医疗费用和提高医疗服务质量等方面发挥重要作用。支付方式对服务提供者来说是一个很重要的激励机制，可以显著影响服务提供的绩效。目前，我国通行的是按服务付费的后付制形式，容易产生“供给诱导需求”。从国外的改革实践经验来看，预付制对于增强医生的成本节约意识，提高卫生部门的效率具有重要的作用。常用的预付制付费方式主要有按病种付费和按人头付费等方式。实证研究表明，预付制提供的内在机制可以激励医生减少花费较多的住院服务，代之以比较便宜的门诊服务，并进行更多的预防服务。预付制具有较强的成本制约作用，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面能够取得良好的成效。
　　当然，为了防止医生因节约成本而牺牲医疗服务质量，还应允许投保方或付费方在不同付费方法和不同医疗机构之间进行选择。
　　2、提高卫生服务提供效率的体制创新
　　根据提高技术效率和配置效率的目标进行医疗卫生服务提供机制的改革，总的指导思想是形成和强化医疗卫生服务的竞争机制，将资源投入边际收益较高的服务供给领域。
　　首先，逐步形成多元化投资办医的模式，强化多种所有制医疗机构之间的竞争。社会资本的进入一方面可以解决政府财政对医疗卫生事业投入不足的问题，另一方面通过强有力的管理和利益驱动机制，可以改善服务的效率和质量，满足不同层次的需求。虽然我国早已允许非政府资金举办医院，但从政策执行情况来看，社会办医院的条件和环境还没有形成，在数量和规模上都还有较大发展空间。我国目前的管理办法是将医疗机构分为营利性和非营利性两类，营利性医院包括私立医院、股份制医院和中外合资医院。其实，逐利性并不是这两种医院的本质差别，其最主要的区别在于利润分配的方式上。在政府购买医疗服务的机制下，无论是营利性机构还是非营利性机构，盈余都是其长期运行的必要条件。因此，不同性质、不同所有制的医疗机构应享有同等待遇，只要达到了准入条件就应该允许其提供医疗卫生服务，而政府着力对服务价格、安全、质量和绩效标准等进行管理和监督。在宏观层面上，形成公立医院、民营医院、私立医院、股份制医院等多种所有制的医院公平有序竞争的发展态势，有利于在保障群众基本医疗服务的同时，满足居民多层次、多样化的需求。
　　需要强调的是，所有制实现方式可以有许多种，如政府出让全部或部分产权和经营权、私营资本参股公立医院、医疗机构之间的兼并重组等。对于公立医院，政府应改变直接管理的模式，给予其更大的经营自主权，使其加强市场主体意识参与竞争。
　　其次，应根据成本收益原则，将卫生资源投资于预防和疾病控制等公共卫生领域。现阶段我国居民特别是弱势群体和农村居民对健康的投资，往往表现为对疾病的投资，即疾病发生后的现金支付。这使本就有限的医疗消费资金用于被动恢复健康，而不是对疾病的主动预防和控制，既增加了医疗费用的支出，又降低了卫生服务的社会效益。对健康的投资方式说到底应该是防病即健康生活，而不是治病即医疗保障。预防保健对于提高人群的健康水平来说无疑最具成本效果，也是人们最需要的。随着人口老龄化及现代生活方式的改变，导致我国人口死亡的多为慢性非传染性疾病，其致病因素大都与不合理的生活方式和行为相关。预防和疾病控制可以改变不良的生活环境和生活方式，对改善健康状况和提高生活质量作用巨大。如改水、改厕、提高饮用水的质量、防止寄生虫传播、通过食盐加碘防治碘缺乏症等都是成本效益极高的干预措施。所以，只有重视和加强预防保健工作，把对疾病的预防摆在优先位置，才能减少疾病的发病率和治疗成本，从根本上遏制卫生费用的不合理增长。
　　再次，加大对农村的资源投入，是增加卫生投资边际效用的客观要求。边际效用原理告诉我们，同等的资源投入量，投放在最需要这种资源的地方效益最大。对于缺乏医疗保障和医疗服务可及性的农村居民来说，用很少一部分资源投入就可以换回比城市人口更多的满足感。越是资源有限，越应该将资源投入到农村的健康事业中，这样才能以最有限的投入取得最大的社会效益，有效提高医疗卫生投入的宏观效率。
　　最后，加强对医疗设施的规划和限制，鼓励资源共享。通过区域卫生规划，一方面可以限制过多的医疗设备进入市场，防止供过于求；另一方面可以在一定程度上防止过度利用和不必要的检查，提高有限资源的利用率。而对于大型医用设备的管理问题，一些发达国家进行了有益的创新和尝试，取得了很好的效果，如组建地区性的诊断中心和治疗中心，打破设备的独家使用权等。所以，有关部门应加大对资源整合和共享的支持力度，积极探索大型医用装备多个医疗卫生机构专管共用、协管共用或共管共用的工作新机制。
　　所以，医疗卫生体制效率改革的关键就是要进一步引入竞争机制，包括不同所有制和不同组织形式医疗机构、不同性质的医疗保险机构、不同管理形式和不同付费方法之间的竞争等，并赋予需求方充分的选择权。只有引入这些竞争，才能建立有效的激励机制。
　　综合上述，目前我国在医疗卫生服务筹资和提供方面存在着许多问题，可以通过体制创新，在医疗服务市场上建立有利于各方有效互动与制衡的机制，提高系统的公平性与效率。体制改革的关键在于更加有效、充分地利用市场机制，同时强化政府在提供基本医疗保障、公共卫生服务和最后保险等方面的职能。 中宏数据库整理

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