中国农民看病难出路 外国做法

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长期以来，中国农民“看病难看病贵”的问题成为困扰中国农村稳定发展的一大因素，也是解决“三农”问题的一大障碍。因此，提高农村卫生医疗保障水平，推动新型农村合作医疗事业的发展，已经成为当前中国急需解决的课题。他山之石，可以攻玉，无论是发达国家还是发展中国家在如何解决农民看病问题，如何构建农民医疗保障体系方面都有值得借鉴之处。请看中国农村问题专家对农民医疗问题的解读以及记者发自柏林、东京、里约热内卢和新德里的报道：　

      中国农民医疗现状与对策 （中国人民大学农业与农村发展学院　程漱兰 ）

      目前的中国农村，农民“看病难看病贵”，因病致贫因病返贫现象十分严峻。因此，提高农村卫生医疗保障水平，推动新型农村合作医疗事业的发展，已经成为当前中国急需解决的课题。      

    曾经的辉煌

      1993年世界银行年度发展报告《投资于健康》指出：“直到最近，（中国）一直是低收入国家的一个重要的例外……到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”

      世行的评断，基于这样的事实：在农村人口占全国人口80％的20世纪80年代初，我国人均预期寿命从建国初期的36岁提高到了68岁。这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之以西药大幅度降价和中草药广泛开发利用的“三大法宝”：县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和以村为单位统筹医疗经费的合作医疗制度。      

     失落的十年

      然而，10年之后，2003年10月进行的第三次国家卫生服务调查显示，无任何医疗保障的农村人口高达79％，比城市的45％高出3／4。农村地区两周患病者中46％未去医疗机构就诊，比10年前的调查增加了12个百分点，增幅36％，其中38％因为经济困难；农村地区应住院未住院的比例30.3％，其中75％因为经济原因。

      1998年至2003年5年间，城市居民的收入年递增8.9％，比医疗支出增幅13.5％少了4.6个百分点；而农村居民的收入年递增2.5％，比医疗支出年增幅11.8％少了 9.3个百分点。总体上，农村居民收入不到城市居民1／3的今天，医疗负担如此上升，不能说明农民的“发展”消费或“享受”消费的增加，只能说明农民的基本“生存” 消费受到医疗卫生服务价格上升的极大挤压。      

    与此同时，政府和社会卫生支出比重持续下降。1978—2003年间，政府预算卫生支出占卫生总费用比重由1982年的39％高点下降到2000年的15％低点；社会（即企业和社区）卫生支出占比从1978年的47％高点下降到2001年的24％低点；相反，个人现金卫生支出占比从1978年的20％低点上升到2001年的60％高点。社会保障经费占卫生总费用的比重，从1991年的39％下降到2003年的20％，其中，占人口60％的农村居民新型农村合作医疗经费31亿元，占全部社会医疗保障经费的2.4％。      

    自由市场作用和政府卫生支出共同导致我国农民“累退”式的卫生医疗付费，以至于2000年世界卫生组织对191个成员进行的卫生体系绩效评价中，中国卫生业绩综合评价列第144位，总体健康水平列第81位，人均卫生费用占有量列第139位，社会内部卫生费用分配的公平程度列第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。

　　新型的试点

      遵循统筹城乡经济社会发展的新理念，必须重新大张旗鼓地推动新型农村合作医疗事业。2003年1月国务院办公厅转发的卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见》指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。具体的新型农村合作医疗制度一般以县市为单位进行统筹，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，社区扶持；地方财政年资助不低于人均10元；中央财政向中西部地区农村参保农民每年补贴10元。农村合作医疗基金主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。新型农村合作医疗试点两年，进展顺利，但保障水平低，工作量巨大。      

    中央决定，2006、2007年将试点的县市区由2005年占全国的21％扩大到40％和60 ％左右。要求各地统筹规划，优先安排具备条件的贫困县市区开展试点；东部地区可进一步加快步伐，有条件的可积极进行建立社会医疗保障制度或开展商业医疗保险的探索。从2006年起，中央财政对中西部地区参加合作医疗农民的补助提高到20元，地方财政也相应提高补助标准，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围。地方财政要相应增加补助。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。要确保资金及时到位，并将增加的财政补贴主要用于大病统筹，最大程度地用到农民身上。      　

    未来的展望

      至于新型农村医疗合作事业，不仅知道要做什么，还要知道如何做才能有效。首先必须承认市场各主体的“利益最大化”动机，相应的，每个主体均适用“权利—义务”对等原则，确立“以市场机制实施卫生医疗公共政策”的总体思路，并据此设计新时期农村公共卫生、医疗服务和保障模式。

      其次，提倡竞争，信息透明。在所有地区，尤其是在缺乏经济前提的一般地区，任何有助于提高卫生医疗服务市场竞争性的举措，都有利于农民的广义卫生医疗保障。广义的卫生医疗保障还包括普通农民能以与收入相称、不损害长期发展能力的代价、尽可能便利地获得与整个社会医疗技术进步相称的质量的临床治疗服务。在强调市场竞争的同时须强调整顿市场竞争秩序，维护各主体，尤其是弱势群体的正当权益。      

    最后，在可以预见的将来，农村卫生体系医疗保障模式前景展望将呈三条并行发展的线索：随着城市劳动力市场由正规部门与非正规部门分割的二元结构向一元结构过渡，离开农村进入城市的自我就业农民和“农民工”，将纳入现今城市正规部门职工医疗保险体系；随着发达地区城乡二元结构向一元结构过渡，城市化了的农村地区包括仍然务农农民在内的全体农民家庭参与的农村合作医疗保险，将“整建制”地与城市医疗保险体系融合；随着中央政府和更高一级地方政府卫生医疗转移支付力度的加大、卫生医疗市场竞争性的提高，一般地区的农民将获得名副其实的公共卫生保健服务和医疗救助，获得质量更好、价格更合理、更便利的医疗服务。（