乳腺癌的治疗最新进展

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2005年初,美国外科医师学会组织了由国际上乳腺癌诊疗领域的专家组成的工作组,共同探讨了当前影像学检查阳性的乳腺癌治疗新进展,并给出了当前对此类乳腺癌治疗的建议。(Am Coll Surg 2005, 201:586)

   影像学引导下的乳房保留手术

    用乳腺病灶切除术加放疗(保留乳房治疗)治疗乳腺癌是有效的,可作为乳房切除术的一种选择。成功的乳房保留治疗需要外科医师了解原发肿瘤清晰的组织学边缘。不幸的是,有经验的医学中心已报告,乳腺癌的“阳性边缘”率高达30%。在乳腺手术前尚未明确癌症诊断时,阳性边界率更高。因此,工作组强烈建议,在确定治疗方案之前,应对每位可能为乳腺癌的患者实施微创乳腺活检。

    有许多策略有助于减少重返手术室行再次手术或乳房切除术的妇女数量。这部分妇女包括手术期间在超声引导下行首次乳腺切除术的患者和放置了弧状定位线确定手术切除范围的患者。新技术可使肿瘤切除更准确。这些技术包括,用磁共振成像(MRI)和超声进行术前病变成像以及在术前直接置入更精准的定位装置。

   前哨淋巴结活检

    对病理科医师而言,前哨淋巴结(SLN)活检有助于对疾病加以鉴别,因为淋巴结是最可能的肿瘤隐匿转移灶。在特定情况下,使用多重连续切片可使医师对肿瘤的定位更精确,并有助于其进行更深入的分析。病理学实验室应制定SLN的评估规程。术中SLN评估虽不能检出全部微转移灶,但可使医师在术中评估结果为阳性时,对这些患者中的多数在同一手术中进行全面的腋窝淋巴结清扫,医师和患者应在术前就此问题达成共识。即便在无法鉴定SLN时,也应在术前与患者讨论这种操作方案。

    对累及腋窝淋巴结的微转移灶(≤0.2 mm),是否应加用腋窝局部治疗、全身治疗或两者都用的意义已进行了鉴定,但结果尚未明确。专家组认为,当前不宜因存在微转移灶而上调患者分期,或调整对患者实施的局灶、局部或全身治疗。

    就改进分期、局灶/局部病变的控制和后继治疗选择而言,在出现微转移灶时进行全面淋巴结清扫的潜在价值尚不清楚,但医师必须对患病率的增加进行权衡。工作组中多数成员意见一致,即对这类有SLN微转移灶的患者,现在不应将淋巴结清扫作为常规治疗,尽管在这个问题上仍有一些不同意见。

    采用这些方法(全面腋窝淋巴结清扫、腋窝部放疗或不对腋窝部加用特殊治疗)进行腋窝治疗的目的(确定预后,控制局部淋巴结病情,并确定全身治疗的方案)和提高生存率的潜在目标各不相同。确定是否应行腋窝淋巴结清扫的证据不足时,宜采用上述另外两种方法,但该方法相对于其他方法是历史性的“金标准”,应首先评估其可行性。不幸的是,最近确定哪种方法最好的数据均不能用,因为美国外科肿瘤学会工作组的Z0011号试验由于患者获益少已提前结束了(Z0011号试验将淋巴结阳性患者随机分入淋巴结清扫组和观察组)。当前尚不清楚如果Z0011号试验纳入的患者数量充足,各组之间是否会有差异。幸运的是,欧洲进行的试验正在对这几种治疗方案进行比较。

   导管原位癌的治疗

    已有随机试验证实,对导管原位癌(DCIS)实施病灶切除术后加用放疗可降低被切除肿块边缘无肿瘤患者的局部复发率,但放疗不会使生存率增加。单一机构研究表明,对部分患者而言,放疗降低局部复发率的绝对益处非常小,因此可以放弃对这些患者实施放疗。这些患者包括肿瘤较小并已广泛切除DCIS病变,且组织学分期较低或中等的老年患者。北美和欧洲最近已完成的和正在进行的临床试验试图评估这种结果是否能在多机构临床试验中重复。但目前尚无随机临床试验数据明确证实,患者年龄、肿瘤边缘状况、肿瘤大小和组织学特征的哪种组合为DCIS治疗患者局部治疗失败(例如,术后10年时≤10%)的危险因素。

    一项随机试验(英国、澳大利亚和新西兰合作)显示,激素治疗不能降低接受局灶病变切除术的DCIS患者的局灶复发危险。在该试验与B-24试验[美国国家乳腺和肠道外科辅助治疗项目(NSABP)]中,他莫昔芬治疗接受病灶切除术和放疗患者局灶复发的疗效相互矛盾。在B-24试验中,仅雌激素受体阳性的DCIS患者使用他莫昔芬后的局灶复发率下降。

    由于从定义上讲,DCIS未转移至局部淋巴结,因此SLN活检对DICS期肿瘤无意义。但由于用微创乳腺活检技术是诊断DICS的最常用方法,因此在确定手术方案时必须考虑在一些患者会发现侵袭癌的可能。因此,由于这种操作的致残率很低,且如果在乳腺切除样本中发现侵袭癌后则不能进行SLN活检,工作组建议对将接受乳腺切除术的DICS患者行SLN活检。此外,对计划接受乳房保留手术的任何DCIS患者,都应在最终病理检查有可能发现侵袭癌时考虑行SLN活检。这些病变包括可触及的、微创活检可疑的且X线摄影显示直径>4 cm的包块。这类患者还可选择首先切除包块,然后对少数随后发现侵袭癌的患者行SLN活检。

   不加放疗的乳房切除术

   治疗侵袭性乳腺癌

    当前可获得的证据,包括最近公布的在北美和欧洲进行的随机临床试验表明,对那些用激素治疗的侵袭性乳腺癌患者,手术切除后实施放疗对减少局部复发的绝对益处可能相当小。所以对这些患者可以放弃放疗。尽管人们仍不知选择激素治疗的最佳指征,但可优先考虑对老年患者、年幼患者、以及病理分级低和中度的激素敏感肿瘤和那些无肿瘤边界广泛的患者实施这种治疗。但激素治疗不能补救选择患者不当或手术不彻底的影响。

   加速部分乳房照射

    加速部分乳房照射(APBI)是一种可使更多患者接受保守治疗的方法,其更快速,且费用和长期并发症危险也更低。许多使用间质置入疗法的非随机研究在预防同侧乳腺癌复发的5年转归很好,但他们仅包括少量经严格选择的侵袭癌患者。美国乳腺外科医师学会在局部复发危险较低的患者中进行了一项纳入>1500例患者的APBI(使用一种球囊导管药物传输系统)注册研究。该研究的早期结果证实,这种方法安全且耐受性良好,尚未获得长期复发和美容方面的结果。尽管当前的临床试验正对这类患者进行评估,但尚无已发表的有关APBI治疗DCIS患者转归的数据。

    尚无比较APBI和全乳房放疗疗效的同期随机临床试验数据。这种试验目前正在进行中(例如,最近北美刚开始的NSABP B-39/RTOG 0413试验)。APBI成为临床试验的一部分,对患者和临床医师都是好消息。

   肿瘤整形手术

    肿瘤整形手术将肿瘤外科治疗与整形外科技术结合在了一起。应鼓励乳腺外科医师接受肿瘤整形手术技术的培训。鼓励外科肿瘤医师和整形外科医师进行协调,这可能有助于避免广泛切除术后对患者外形的破坏。此外,肿瘤整形手术使外科医师可在切除病灶边界为阴性时进行大范围清扫,从而增加接受乳房保留手术治疗并获得理想外型转归的妇女数量。工作组建议,对需要做乳房切除术的病例可在术中立即行乳房重建。

   微创乳腺手术

    工作组对不用手术切除,而用经皮穿刺或间质消融的方法完全去除或破坏肿瘤以进行微创乳腺癌治疗的可能性很感兴趣。用于完成经皮穿刺切除术的工具已被开发出来。包括激光间质治疗、射频、高频聚焦超声、冷冻消融和微波治疗在内的间质消融治疗技术正在研究当中。这些被研究的方法中,有一种或多种将成为常规开放式切除术的有效替代治疗选择。这类方法的一个重要问题就是如何能更好地确定消融术后乳腺中是否还有残留病变。成像技术(如MRI)有助于实现这个目标。迄今为止,这些方法仍在研究当中,现仍不鼓励在临床试验以外的情况下使用这些治疗方法。

   对影像学可见的侵袭性乳腺癌实施全身辅助治疗

    在被确诊为影像学可见的侵袭性乳腺癌后,患者应提供详细病史,并接受严格的体检。应让患者摄胸部X线片并检查血细胞计数和肝功能,以评估其有无会影响治疗的共患病。对无症状且淋巴结阴性的患者,不必行CT或放射性核素骨扫描,因为这些检查的假阳性结果危险超过了患者的获益,且真阳性结果的获得率很低。

    应考虑对所有需接受干预,且肿瘤雌激素受体或孕酮受体阳性的患者实施激素治疗:他莫昔芬可用于任何年龄的患者,对绝经后患者既可在使用他莫昔芬后使用芳香酶抑制剂,也可用他莫昔芬替代后者。在不考虑用药种类的情况下,激素治疗至少应持续5年。

    建议对肿瘤激素受体阴性的患者和肿瘤受体阳性且需接受干预的高危患者实施化疗。对高危且一般状况好的患者,治疗方案应包括蒽环类抗生素和紫杉烷(taxane)。现有研究是开放性的,且均为确定最佳治疗方案而设计。对>60岁的激素敏感型肿瘤患者,或>70岁的肿瘤患者,化疗与激素治疗相比的附加优势不明确。在制定治疗决策时,还应考虑其他致死原因,特别是对上述后组患者。全身治疗对仅有低危病灶的患者不一定会带来益处(如肿瘤组织学分级较低或肿瘤直径<1 cm),对这样的患者不要进行全身治疗。

    现正进行的临床研究已将针对人类表皮生长因子受体(HER-2)的生物治疗(曲妥珠单抗治疗)融入辅助治疗当中。在2005年4月,2项用曲妥珠单抗进行辅助性治疗的Ⅲ期临床试验,在先期联合中点分析后证实,曲妥珠单抗组的无病生存率这个主要终点和总体生存率这个次级终点有所改善后被提前终止。这些由NSABP和国际合作组进行的临床试验,比较了曲妥珠单抗加化疗和单纯化疗治疗无转移、Ⅱ期和Ⅲ期或HER2阳性乳腺癌妇女的辅助治疗效果。期待更多相关的临床获益和副作用详细数据。

   小 结

    技术的进步,医师专业技能的提高和对疾病自然病史的更好理解使乳腺癌患者的无病生存率显著提高。在20世纪后半叶已经出现了许多乳腺癌诊疗方面的革新。其中最早的方法即为将乳腺摄影作为筛查和诊断工具。乳腺摄影可显著降低乳腺癌被发现时的大小和分期,并增加了保留乳腺手术的机会。用于诊断的经皮微创乳腺活检是影像学可见乳腺癌的最佳诊断方法,其取代了标准的1~2级水平腋窝SLN活检,成为这种疾病的首选腋窝淋巴结评估方法。这两种方法均可显著降低乳腺癌的治疗费用,并使许多妇女不必接受开放式手术活检,还可降低腋窝淋巴结清扫的发生率。

    用分子标记鉴定乳腺癌远处复发危险或对化疗方案反应可能性的方法已经出现。所有这些新技术的开发都更集中有效地降低了乳腺癌患者的致残率和死亡率。