关于《对幽门螺杆菌若干问题共识意见（2003·中国）》的传达报告

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关于《对幽门螺杆菌若干问题共识意见
（2003·中国）》的传达报告


1999年海南会议提出并经全国消化大会确认的“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”于2000年发表至今已三年余。三年多来，对幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, 简称H. pylori 或简写为HP或Hp）的一些重要问题又有了新的认识，2000年欧洲Maastricht-2共识报告具有重要的指导意义，2002年第三届全国Hp会议上广泛听取了大家对“共识”的意见，又经2003年安徽桐城中华全国Hp共识会议（简称桐城会议）审核修订，提出了新的Hp共识意见，现将其主要内容传达如下。
一、Hp感染及其相关疾病
流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中, 感染率仍很高。胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国不同地区、不同民族胃内Hp检出率在30%~80%之间, 有很大差别。
Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子。Hp与胃癌的发生有关：① Hp可增加胃癌发生的危险性；② Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一步发展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究。③Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率。④在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp菌株均为cagA阳性菌株, 其在消化性溃疡、胃癌和慢性胃炎中阳性率无显著差异，这与西方国家所见的不同。单一cagA毒力基因与胃癌发生缺乏相关性；目前尚未发现明确与胃癌发生相关的Hp毒力基因。⑤ 胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的发生是Hp感染、宿主因素和环境因素共同作用的结果。宿主因素研究中发现，宿主白介素-1b等基因多态性和Hp感染后的胃酸状态与胃癌发生危险性相关。
Hp是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表现在Hp感染是MALT淋巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发区常见、多发。根除Hp可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤染色体的分析提示胃MALT淋巴瘤的发生可能有遗传背景。
Hp与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独立危险因素，单纯根除Hp本身不足以预防NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合。
Hp与GERD的关系仍未有肯定的结论。对常规治疗疗效不好者可考虑根除Hp治疗。根除Hp与多数GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃窦为主的Hp相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无变化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少。根除Hp后胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的Hp相关性胃炎根除Hp治疗后, 发生GERD的危险性有可能会增加，但该型胃炎所占比例很小。Hp阳性的GERD病人长期服用PPI可能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的危险性。因而对GERD患者可予根除Hp治疗。
Hp感染和FD的关系仍未明确。有活动性Hp感染的FD病人胃粘膜组织学检查几乎均有不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型FD根除Hp后症状缓解率较高。根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊。
二、Hp感染的诊断
Hp感染诊断标准原则上要求可靠、简单, 以便于实施和推广。
1. 诊断方法

常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比
检测项目  敏感性(%)*  特异性(%)*
现症感染的诊断方法   
细菌培养  70～92  100
组织学检查(Warthin-Starry银染或改良Giemsa染色)  93～99  95～99
尿素呼气试验＃  90～98.9  89～99
快速尿素酶试验＃  75～98  70～98
粪便抗原检测  89~96  87~94
曾经感染的诊断方法   
血清Hp抗体  88～99  86～99
   
* 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异   
  ＃ 两者均为尿素酶依赖性试验

2. 诊断标准：
临床诊断  任一项现症感染诊断方法阳性可诊断为Hp阳性；
科研诊断  细菌培养阳性或其他任两项阳性。血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查。
3. 根除Hp疗效判断：用于明确是否Hp根除的复查应在根除治疗结束至少4周后进行。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃黏膜活检标本检测Hp，此时应同时取胃窦、胃体黏膜检测。临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加另一基于活检标本的检查，2种方法均阴性可定为Hp根除。
三、 Hp感染的治疗
Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
1. Hp感染治疗适应症：见表1

      表1.      Hp的根除指征
Hp阳性的下列疾病  必须  支持  不明确
消化性溃疡*  √   
早期胃癌术后  √   
胃MALT淋巴瘤  √   
明显异常的慢性胃炎#  √   
计划使用NSAIDs    √  
部分功能性消化不良（FD）△    √  
GERD△    √  
胃癌家族史    √  
个人强烈要求治疗者      √
胃肠道外疾病      √
* PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。
# 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。
△ FD和GERD应根除Hp的理由如前所述。
2. Hp根除推荐的治疗方案
一线方案
①PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5)             Bid×7天
②PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5)            Bid×7天
③PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)或M（0.4）      Bid×7天
④B(标准剂量) + F(0.1)或M（0.4）+ C (0.5)             Bid×7天
⑤B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.75~1.0)               Bid×14天
⑥B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5)                  Bid×14天
也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。
* 代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F呋喃唑酮。
二线方案
①PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.75~1.0）     Bid×7~14 天
②PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）        Bid×7~14 天
3. 如何避免耐药株的产生：①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。②联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。③加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。④对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药。⑤不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗。⑥由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。⑦对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物,应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。⑧努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染的免疫防治变成现实。

参考文献
1.中华医学会消化病学分会. 幽门螺杆菌若干问题的共识意见. 中华消化杂志. 2000，20(2):117-8
2.Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G; European Helicobacter Pylori Study Group (EHpSG). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report.Aliment Pharmacol Ther. 2002 Feb;16(2):167-80.