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常见肿瘤综合治疗的进展
中国医学科学院肿瘤医院 孙 燕
【内容提要】 近半个世纪以来，肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗（Multimodality Treatment， Multidisciplinary Cancer Management）的时代。美国临床学会（ASCO）正在大力在全球推广这一概念和方法，希望藉此能提高治疗效果。进入新世纪，国际医学界公认的发展趋向是循证医学、治疗规范化和个体化。我国几代临床肿瘤工作者均十分重视综合治疗，并已取得一些成果和经验。规范化的多学科综合治疗是我们正在形成的时尚。下面我们仅对近年来乳腺癌、骨肉瘤、大肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、肺癌和淋巴瘤等常见肿瘤综合治疗的进展做一介绍。
【关键词】 综合治疗； 循证医学； 多学科治疗； 辅助治疗； 术前化疗（新辅助化疗）；靶向治疗； 生物治疗； 生活质量； 乳腺癌； 睾丸肿瘤； 大肠癌； 食管癌； 胃癌； 淋巴瘤； 胰腺癌； 骨肉瘤
一、肿瘤综合治疗的发展
可以不夸张地说，在临床肿瘤学中多数重大进展都和综合治疗分不开。特别令人欣慰的是，近年美国临床肿瘤学会（ASCO）终于悟到为了提高肿瘤的治愈率需要在全球发展，多学科共同进步。所以把在发展中国家开展“培训培训者”的计划提到重要议事日程，而且已经于2005年4月在我国古都西安和中国临床肿瘤学会（CSCO）共同举办首次培训班。为了同样目的，CSCO除了每年年会以外将在各地多次举办这样的培训。
我们强调合理的、有计划地治疗，就是强调要事先多商量讨论，充分估计病人最大的危险是局部复发还是远处播散，辨证论治，最大限度地做到合理安排，给病人带来裨益。我想这是我们体现“以人为本”最好的表现，也是广大病人最殷切的希望和要求。
表1我们列举了常见肿瘤1960年和2005年的常规治疗，从中可以看出，在肿瘤的治疗中综合治疗已经愈来愈占有重要的地位，由于肿瘤学者普遍重视开展综合治疗，使很多肿瘤的治愈率有了相当提高，而且还有很多新的研究课题正在开展。
虽然临床肿瘤学的进步仍然令人不能满意，但无论如何多年大家的努力还是得到了一定回报。例如，美国三个权威单位国立癌症研究所（NCI）、美国癌症协会（ACS）和疾病控制中心（CDCP）预测到2015年癌症年龄调整发病率将下降25%，死亡率将下降50%。这无疑都是令人鼓舞的目标。
当前，如何尽快将实验研究成果转变为临床实践，称之为“转译性研究（translational research）”已经是人们最热衷的研究课题。但无疑这需要不懈的努力才能实现。 例如从上世纪70年代J.Folkman就提出通过抑制肿瘤新生血管治疗肿瘤的设想，直到近两年才得在临床实现。EGFR的研究也已经有20多年，实用价值直到近三年才在临床得到体现。靶向治疗要求我们必须找到可能抑制的靶，不然就成了无的放矢。近年来发现，EGFR酪氨酸激酶（TK酶）抑制剂吉非替尼（IRESSA）的疗效在很大程度上和EGFR的某些基因突变相关，并在一定程度上解释了为什么在西方病人疗效低于东方病人。我们正在研究基因突变可否成为选择吉非替尼治疗的指标？这样，靶向治疗的疗效将有可能进一步提高。
表1 常见肿瘤治疗的进展
肿 瘤 1960年的常规治疗 2005年的常规治疗 2005年的新趋向
乳腺癌 根治术（Ⅰ,Ⅱ期） 保乳手术+放疗+内科治疗 手术＋内科治疗（I、II期）
改良根治术+化疗+放疗 化疗+手术+放疗（Ⅲ期）
（Ⅲ期） 化疗＋靶向治疗（IV期）
睾丸肿瘤 手术 手术+放疗或化疗
化疗+手术+化疗
小细胞肺癌 手术或放疗 化疗+放疗+手术
非小细胞肺癌 手术 手术+放疗＋化疗 手术＋化疗（I、II期）
化疗＋放疗 术前化疗（IIIA期）＋手术化疗＋靶向治疗
靶向治疗
骨肉瘤 手术 化疗+手术+化疗+BRM
软组织肉瘤 手术 手术+放疗+化疗
尤文瘤 手术或放疗 放疗+化疗
肾母细胞瘤 手术+放疗 手术+放疗+化疗
恶性淋巴瘤 放疗或化疗 化疗+放疗 化疗+放疗+BRM
化疗＋美罗华
脑瘤 手术 手术+放疗 手术+放疗+化疗
基因治疗
头颈部肿瘤 手术 手术+放疗+化疗 化疗+手术+放疗
化疗＋靶向治疗
化疗或放疗＋基因治疗
绒癌 手术+化疗 化疗+BRM
卵巢癌 手术 手术+化疗 化疗+手术+化疗
急性白血病 化疗 化疗+BRM 基因治疗
化疗＋诱导分化＋诱导凋亡
慢性粒细胞白血病 化疗 化疗 化疗＋靶向治疗
诱导分化＋诱导凋亡
黑色素瘤 手术 手术+化疗 手术+BRM
基因治疗
肾癌 手术 手术+化疗+BRM 靶向治疗
膀胱癌 手术 手术+化疗+BRM 化疗+手术+放疗
靶向、基因治疗
食管癌 手术 手术+放疗 化疗+手术+放疗
胃癌 手术 手术+化疗 手术+放疗＋化疗
大肠癌 手术 手术+化疗 手术+化疗+靶向治疗
原发性肝癌 手术 介入化疗 介入化疗＋手术
胰腺癌 手术 手术＋辅助防化疗 术前放化疗＋手术
靶向治疗＋化疗
针对肿瘤的基因表达、受体或激酶的靶向治疗是目前一个受到广泛重视的课题。1998年美国发表了针对乳腺癌细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）对晚期乳腺癌单用和于常用抗肿瘤药合用的疗效。曲妥珠单抗和紫杉醇合用使有效率和生存时间提高一倍，已经FDA批准此上市。以后陆续上市的尚有针对B淋巴细胞表达CD20受体的利妥昔单抗（美罗华，MabThera），针对上皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗（Cetuximab，C225）和针对新生血管内皮生长因子受体（VEGF）的单克隆抗体贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin）等，不但单用具有一定疗效，和化疗并用的结果更为突出。2004年美国FDA批准西妥昔单抗和贝伐单抗与化疗联合作为大肠癌的二线治疗。此外，针对特殊酪氨酸激酶的伊马替尼（格列卫，Glevic），针对EGFR的吉非替尼和艾罗替尼（Erlotinib，Tarceva）均是小分子合成制剂，由于作用独特、疗效明显也受到广泛重视。但这些小分子化合物尚无资料说明能提高化疗疗效，一般只能单独应用。
表2 分子靶向治疗和化疗提高疗效的范例
肿瘤 靶向治疗＋化疗 疗效提高
B细胞NHL 美罗华＋CHOP 有效率达到97%
乳腺癌 赫赛汀＋紫杉醇 有效率 47%
贝伐单抗＋紫杉醇 无进展生存期延长
大肠癌 西妥昔单抗+草酸铂＋CF＋FU（一线治疗ACROBAT） 81%
西妥昔单抗+依立替康＋CF＋FU（一线治疗AIO） 67%
贝伐单抗＋CPT11+CF+FU 45% vs 35%
贝伐单抗＋草酸铂＋CF＋FU（ECOG3200） 21.8% vs 9.2%
NSCLC 贝伐单抗＋紫杉醇＋卡铂（E4599） 27% vs 10%
二、常见肿瘤的综合治疗结果
（一）乳腺癌
许多综合治疗的概念都是通过乳腺癌的临床实践建立的。自上世纪60年代开始，很多国家的学者都在探索在乳腺根治术后加用放疗及／或化学治疗以期提高治愈率。同时也有很多学者尝试通过较小的手术加用放疗及／化疗以代替传统的乳腺根治术，从而保留病人上肢良好的功能。到80年代末，几批有代表性的临床试验证实上述两种想法都是现实可行的。
目前学术界已经公认，淋巴结阳性的乳腺癌术后化疗在一定程度上可以提高绝经前病人的治愈率。但采用的化疗的强度应根据淋巴结的数目决定。乳腺癌的辅助治疗经典报告是由意大利的G.Banadonna和美国的B.Fisher等领导完成的。2005年Bonadonna等对CMF辅助化疗30年的随诊结果进行了总结：相对复发风险降低34%，死亡下降22%；12周期的结果并不比6周期优越；CMF诱导的闭经对预后只有微弱的益处；唯一能影响结果的因素是腋下淋巴结转移的数目，淋巴结阳性超过3个的病人复发风险和死亡率均较高。在另一临床试验中他们对腋窝淋巴结和ER受体均阴性的病人CMF辅助治疗的随诊20年的结果进行了总结：复发风险和死亡率均下降35%。对于绝经后雌激素受体阳性的病人，辅助应用抗雌激素三苯氧胺可以收到很好的效果，约可降低死亡率30%。雌激素受体阴性的病人，辅助应用三苯氧胺10年生存率提高11%；而受体阳性的为21%。
在过去10~20年间另一个重大进展是，对于较早期(T1,T2,N0,M0)的乳癌病人，采用比较保守的手术加放疗其远期结果与根治术同样好；而且，最近报道对于这样的病人先作化疗，以后再作保留乳房的小手术，再加放疗及化疗，其结果也令人鼓舞。比较偏晚(如ⅢA期)的乳腺癌病人先期化疗以后再手术也已经取得比较肯定的效果。Bonadonna等的结果：在536例肿块最大径>2.5cm的病人术前接受CMF或含蒽环类药物的方案3或4周期化疗后,76%有不同程度的缓解包括16%完全缓解。以后85%作了保守手术，5年治愈率为40%。美国Fisher等开展了随机研究：1523位病人随机接受术前AC化疗(阿霉素+环磷酰胺)4周期或术后同样治疗4周期，术前化疗的病人80%肿瘤缩小，包括36%完全缓解。能作区段切除的在术前组为67%，术后组为60%；但生存情况无明显差别。
近几年来乳腺癌辅助化疗几乎年年都有新的成果。2003年报道包含紫杉类药物的TAC（多西紫杉醇＋阿霉素＋环磷酰胺）辅助化疗比FAC（氟尿嘧啶＋阿霉素＋环磷酰胺）3年生存率从74%提高到82%。2004年报道含健择加顺铂方案辅助化疗比传统的AC方案生存率有明显提高。2004年还报道了术后应用芳香化酶抑制剂来曲唑不但提高了生存率而且能预防对侧乳腺癌的发生率。绝经后乳腺癌病人手术后服用3年三苯氧胺（他莫昔芬）2~3年以后再服依西美坦3~2年比单服三苯氧胺5年复发风险下降。晚期乳腺癌续贯应用AC（环磷酰胺＋阿霉素）和赫赛汀＋紫杉醇比只用一个方案疗效提高。最近，Howell等报告了绝经后ER阳性的早期病人辅助内分泌治疗的结果：在9366例病人中阿那曲唑组6年无病生存率、远处转移率和对侧乳腺癌的发生率均优于他莫昔芬组。这些结果都进一步坚实地奠定了辅助内科治疗的基础。
曲妥珠单抗（赫赛汀）在乳腺癌的作用是近年来一个重大突破。前已述及，对于Her-2过度表达的乳腺癌病人曲妥珠单抗与紫杉类联合应用取得令人鼓舞的疗效。2004和2005年的资料表明在早期病人术后辅助应用化疗和曲妥珠单抗能提高治愈率。一项试验是NSABP B31，共2085例病人先给AC化疗4周期，以后每3周给予紫杉醇＋曲妥珠单抗一次与单用紫杉醇对比；另一项试验是NCCTGN9831试验，在AC化疗后每周给予紫杉醇，共12周，同时或续贯应用曲妥珠单抗，两组结果均显示曲妥珠单抗组较单化疗组复发风险下降52%。HERA试验是大规模国际多中心III期临床研究，包括任何辅助化疗后的病人，给予曲妥珠单抗6mg/Kg(首次8mg/Kg)一年或两年。中期分析1年复发率下降46%。
2005年的资料还显示：晚期乳腺癌紫杉醇加贝伐单抗（Avastin）比单用紫杉醇可以提高无进展生存率（PFS）从6.11月到10.9月。成为大家关注的热点之一。
所以，内科治疗已经参与了乳腺癌的预防、辅助治疗、术前治疗到晚期各个方位的治疗，成为综合治疗不可或缺的重要组成部分。
（二）骨肉瘤
骨肉瘤的辅助化疗经过多年争论，已经取得相当一致的意见。美国Sloan-Kettering癌中心的Ｔ5、Ｔ10方案已为各国广泛采用，并为其他学者所证实。应用大剂量氨甲喋呤加长春新碱、环磷酰胺、阿霉素已经使早期病人的生存率提高到70%~80%。在我国，骨肉瘤的辅助治疗近二十年来也积累了相当经验，综合治疗已经取代单纯手术治疗。值得注意的是，当前术前化疗（称为新辅助化疗，Neo-adjuvant chemotherapy）受到相当重视。上述骨肉瘤的Ｔ5、Ｔ10方案都是先化疗，后手术，手术后选择合适的化疗药物。不言而喻，术前化疗可以使我们有机会了解到化疗的近期效果，有助于以后用药的选择。
由于骨肉瘤血运丰富，术前动脉内给药近年来也很风行。常用药物为阿霉素和顺铂，最好连续动脉内滴注。药代动力学研究证明动脉内给药肿瘤局部药物浓度高于全身化疗，但也可引起强烈的局部反应。辅助化疗主要目的是消灭潜在的远处转移灶，故对动脉内给药存在争论。
（三）食管癌
由于在临床上比较局限的食管手术后和放射治疗后仍有相当多的病人复发或死于远处播散，总的治愈率在20%左右。多年来很多学者探索通过综合治疗提高治愈率。术前照射已开展很久，早年报告多认为远期生存区别不大。国内黄国俊、谷铣之等通过360例随机对比研究，观察了食管中段癌术前照射的结果。两组切除率分别为93%和85%。治后5年生存率综合组为35%，单手术组为30%。认为术前照射可在一定程度上防止手术引起的医源性癌细胞扩散、种植和转移。
很多学者最近发表了术前化疗的结果，其目的是使局部病变及对周围组织的浸润及淋巴结转移缩小便于手术切除及减少播散的机会。对食管鳞癌常用的药物有顺铂、博莱霉素、长春酰胺、氟尿嘧啶等，腺癌则多用鬼臼乙叉甙、阿霉素、顺铂及氟尿嘧啶等。
术前放疗加化疗也有人在进行研究，有些学者认为在能手术的病人术前放化疗优于术前放疗的结果，但仍存在争论。
（四）大肠癌
从50代末即开始有人术后应用塞替派、氟尿嘧啶等以期提高生存率，但结果另人失望。1993年美国连续报道了他们在术后辅助应用左旋咪唑加或不加氟尿嘧啶的结果。在401例病人中，5年无病生存率提高了32%。为以后在一组1296例的 Duke Ｂ2和Ｃ期结肠癌病人随机对照研究中，也取得相同的结果。Ｃ期复发率降低41%，死亡率降低33%。具体方法是：左旋咪唑，口服，50mg，每日3次，每二周给药3天；氟尿嘧啶450mg/m2，静脉滴注，第1~5天，四周以后改为450mg/m2，每周1次，共给药一年。欧洲则采用氟尿嘧啶＋亚叶酸（CF）做为标准治疗。近年来重要发展是草酸铂为主的(MOSAIC)方案取得令人鼓舞的成果。在1123例草酸铂＋亚叶酸＋氟尿嘧啶术后治疗6月的病人中3年无病生存率为78.2%；而1123例分入亚叶酸＋氟尿嘧啶组的病人为72.9%。草酸铂组有3度感觉神经毒性的为12.4%，中性粒细胞低下导致的发热为1.8%。
表3 III 期结肠癌的辅助化疗
辅助方案 5年无病生存率 5年总生存率
氟尿嘧啶＋左旋嘧唑 56% 63%
氟尿嘧啶＋亚叶酸 60% 66%（高剂量）67%（低剂量）
氟尿嘧啶＋亚叶酸＋左旋嘧唑 60% 67%
亚叶酸＋氟尿嘧啶 73%（3年无病生存率）
草酸铂＋亚叶酸＋氟尿嘧啶 78%（3年无病生存率）
前已介绍针对上皮生长因子（EGFR）受体的单克隆抗体西妥昔单抗（Cetuximab，Erbitux，C225）和针对新生血管受体（VEGF）的贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin）不但单用具有一定疗效，和化疗并用的结果更为突出。2004年美国FDA批准西妥昔单抗和贝伐单抗与化疗联合作为大肠癌的二线治疗。
2004年New England J Medicine发表了抗新生血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体贝伐单抗（Avastin,bevacizumab）合并IFL(依立替康＋FU＋CF)做为一线治疗晚期大肠癌的结果：2813例加贝伐单抗5mg/Kg每2周一次的病人与单用IFL的病人对比有效率分别是45%和35%；中位生存时间分别是20.3月和15.6月。由于这样的结果，美国FDA已经批准作为转移性大肠癌的一线治疗方案。2005年发表的ECOG3200研究也表明FOLFOX4方案加贝伐单抗可以提高有效率、中位生存率和无进展生存率。BONDII试验是对依立替康耐药的晚期大肠癌随机II期临床研究：A组给予依立替康＋贝伐单抗＋西妥昔单抗，而B组则给予只用两种单抗。结果显示部分缓解率A组为37%，B组为20%；TTP分别为7.9月 和5.6月。
正在进行的还有草酸铂＋卡培他滨（希罗达），草酸铂＋卡培他滨＋贝伐单抗等方案。
大肠癌术后通过门静脉滴注氟尿嘧啶、丝裂霉素加肝素，有的报告可以减低肝转移的发生，或能提高远期结果。
最令人鼓舞的是目前已经有迹象表明大肠癌肝转移治疗后不但可以有效率和1、2年生存率，部分病人可以长期存活甚至治愈。
（五）肺癌
肺癌的综合治疗国内外已有很多单位进行了或正在进行探索性研究。
（1）小细胞肺癌（SCLC）综合治疗优于单一治疗已为学术界共认。放射治疗和化学治疗近期疗效都较好，有效率在80%左右，20%~80%治后可达完全缓解，但远期结果较差，治愈率徘徊在20%左右。我院不同年代应用不同化疗方案综合治疗的结果如表4。我们参与的Karrer国际小细胞肺癌以手术为主的综合治疗的协作研究结果如表5.
表4 不同年代小细胞肺癌综合治疗的结果
年代 化疗方案 例数 5年生存率
1975~1981 COPP 157 7%
1983~1988 COME 428 19%
1989~1992 CE-CAP 198 25%
表5 不同病期（pTNM）小细胞肺癌手术后化疗及预防性颅照射的远期结果
分期 例数 2年生存率（%） 4年生存率（%）
Ⅰ 74 69 55
Ⅱ 57 44 30
ⅢT3,4N0,1 10 57 57
TN2 43 30 25
TN0 76 70 57
TN1 65 44 33
（2）非小细胞肺癌（NSCLC）的综合治疗多年来也有很多报道，但在相当年代中成功的经验不多。由于近年来新药的涌现使辅助化疗和新辅助化疗均取得一些新的进展。英国医学杂志（BMJ）1995的荟萃分析认为以铂类药物为主的辅助化疗约能是5年生存率较单手术提高13%。
2003年日本学者报告早期病人术后给予UFT两年5年生存率手术为85.4%，UFT组为87.9%，但从第4年起两组有明显差别。2004年两组早期病人辅助化疗的结果如表11。另一重要试验是CALGB9633试验，将T2N0M0病人随机分入紫杉醇＋卡铂组或观察组。4年生存率分别为71%和59%（P=0.028），死亡率降低12%。加拿大BR10试验给T2N0，T1~2，N1病人术后顺铂＋NVB 5年生存率为69%，观察组为54%，均说明辅助化疗在NSCLC的治疗中具有重要地位。正在进行的尚有VP-16＋顺铂，NVB+顺铂，NVB，紫杉醇＋卡铂，以及术后吉非替尼治疗等。术前化疗已经有了很多报告但目前仍存在争论。
表6 早期NSCLC的辅助化疗
方案 JBR.10试验 CALGB9633试验
药物 NVB+DDP 紫杉醇＋卡铂
总生存率
改善情况 5年提高15% 4年提高12%
死亡率 －30% （P=.012） －38%(P=.028)
耐受性 59%能接受3周期 85%能接受4周期
安全性 神经毒性 3/4度中性白细胞低下（38%）
近两年来，新生血管抑制剂对肺癌和大肠癌的疗效受到广泛注意。比较重要的是贝伐单抗＋紫杉醇＋卡铂的E4599试验。具体方法是非鳞癌IIIB期和IV期NSCLC病人随机分入紫杉醇200mg/m2加卡铂（AUC6）加贝伐单抗15mg/Kg，每3周一次。结果显示有效率为27%和10%，中数无进展生存期为6.4月和 4.5月，中数总生存期为12.5月和10.2月。但在贝伐单抗治疗组15%~25%有不同程度的高血压，3%~5%出现蛋白尿。上皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和埃罗替尼（Tarceva）虽然单用对NSCLC均有一定疗效，但迄今尚无资料说明与化疗或放疗联合能提高疗效。
我们最近的结果说明：我们研制的内皮抑素（rhEndostatin，YH-16）和NP化疗合用能明显提高有效率和生存时间,受到国内外的广泛关注。同时，对肿瘤细胞表面对内皮抑素的受体研究也取得一定成果。
表 7 内皮抑素合并NP化疗治疗晚期NSCLC的结果
主要疗效终点指标 NP＋YH-16 NP+安慰剂 统计量 P值
总有效率(%) 35.4 19.5 15.89 0.0003
初治 40.0 23.9 16.15 0.003
复治 23.9 8.5 14.82 0.03
总临床受益率(%) 73.3 64.0 9.27 0.035
初治 76.5 65.0 11.56 0.02
复治 65.2 61.7 3.52 0.68
总中位TTP(月) 6.3 3.6 56.37 0.0000
初治 6.6 3.7 44.83 0.0000
复治 5.7 3.2 13.97 0.0002
注：NP＝去甲长春花碱和顺铂；YH-16＝重组人血管内皮抑素；TTP＝肿瘤进展时间
（六） 睾丸肿瘤
睾丸精原细胞瘤对放射、化疗均很敏感。睾丸切除后进行放疗治愈率为59%。失败病人主要由于远处转移，只有三分之一是由于局部未控。化学治疗对精原细胞瘤疗效也很突出，所以目前多数学者认为对于Ⅲ期病人术后单用或加用化疗是有益的。我们的经验是，精原细胞瘤术后给予适当化疗远期结果与术后放疗相近，对于有巨块的病人应争取加用放疗或手术切除。通过综合治疗，就是已有远处播散的精原细胞瘤大部仍可治愈。
非精原细胞瘤对化疗也相当敏感。以PVB为主的化疗方案加或不加阿霉素，可使80%的病人得以治愈。在常用的PEB方案中用VP-16取代长春花碱，即PEB方案对有播散的病人疗效可进一步提高。少数病人，化疗后如仍有残存病灶，可以手术切除，以后视情况进行放疗或放疗加化疗，仍可取得根治的效果。一般认为睾丸肿瘤是临床肿瘤学综合治疗的典范。
（七）胰腺癌
由于胰腺癌早期诊断困难，临床切除率只有10%~15%，位于头部的肿瘤切除率15%左右，发生于体尾部的只有10%。切除病人5年生存率为11%~24%；总的5年生存率不足1%。因之寻求早期诊断和综合治疗成为目前具有现实意义的课题。
目前受到广泛重视的是健择＋顺铂，健择＋紫杉醇和健择＋奥沙利铂的方案（简称为GEMOX）。近年来有关GEMOX的报告较多，例如Louvet等报道62例晚期和有转移的病人有效率为30.6%，中数TTP和生存时间分别为5.3和9.2月。靶向治疗是一类针对受体、基因和特殊的激酶的单克隆抗体或小分子化合物。已经进入临床并可能对胰腺癌有一定价值的如表8。
表8 胰腺癌新疗法的初步结果
疗法 剂量 结果
Tarceva（Eriotinib） 50，100，150mg/日
健择 75mg/m2 每周一次×6
紫杉醇40 mg/m2 每周一次×6
放疗 50.4Gy（总量）
Tarceva 100，150 mg/日 有效率 57.5%
健择 1000mg/m2×7 总生存期 6.4月
无进展生存期 3.8月
反应停 200mg/m2/日 3/21 PR
健择 1000mg/m2
贝伐单抗 10mg/Kg d1、d15/28d 9/42 PR
(Avastin) 健择 1000mg/m2
由于很多药物对胰腺癌的疗效有限，放疗的资料也不充分，所以胰腺癌的综合治疗尚不成熟。在2004年美国临床肿瘤会议上，有两组术前化疗的结果特别引起重视。Palmer等对能切除的胰腺癌病人50例随机分为二组：A组术前给予健择；B组给予健择加顺铂，结果2例手术，1年生存率A组46%，B组61%。另一组Gnant等报告61例T2~4NxM0的病人术前应用健择＋泰索帝2~3周期，结果切除率为75%，1年生存率85%，3年生存率69%。2005年德国学者报告手术后应用吉西他滨6周期，中数无病生存期达到14.2月，而单手术组只有7.5月。NSABP C07试验比较草酸铂＋CF＋FU与CF＋FU辅助治疗的结果，3年生存率前者为76.6%,而后者为71.6%。一般认为，这一结果类似大肠癌MOSAIC试验的结果，特别令人鼓舞。
晚期胰腺癌的放化疗结合引起重视。Moore等同步应用健择1000mg/m2第1、8天，放射每次1.8Gy(总量50.4Gy)，4周后如果肿瘤无进展继续给予健择6周期。85.7%病人完成了同步放化疗，PR 21%，SD57%，1年生存率31.1%。Pipas等则先给24例病人（I~III期）健择加泰索帝2周期；以后同步放化疗但健择降低为增敏剂量50mg/m2，每周2次，共12次。结果有效率57%（CR 1，PR11）；14例病人进行了手术，11例完全切除（其中8例原来为不能手术的病人）。认为多数病人病期降低，而且比较安全，有一定可行性。
靶向治疗今年也有一些资料。例如Porterfield等报道健择加艾罗替尼治疗胰腺癌14例，PR7%，SD63%，不良反应可以耐受。Moore等报道加拿大NCIC-CTG应用艾罗替尼+健择与单用健择治疗对比治疗569例晚期胰腺癌病人，前者1年生存率为24%， 后者为17%。但同时不良反应包括皮疹和腹泻也一定增高。Kindler等报道健择加贝伐单抗的多中心研究，42例可评价的病人中PR 21%，SD 45%。
此外，Marini等报道应用健择加Celecoxib治疗晚期胰腺癌32例，临床受益率46%，1年生存率36%。这些均值得而且需要进一步研究。
（八）其他肿瘤
目前，已有资料说明喉癌、卵巢癌、膀胱癌及淋巴瘤，如先化疗，后手术或放疗，可以取得较好的疗效。很多常见恶性肿瘤的治疗观念正在改变。在有效的放、化疗之后，如能再作手术，将残余病灶切除，可以将对放、化疗抗拒的某些癌细胞消除，提高治愈率。不但如此，通过对切除标本的深入检查，对肿瘤生物学本质也可有进一步认识。例如已发现小细胞肺癌，治疗后有时残存部分鳞癌，说明原来就是混合癌。睾丸肿瘤也是如此，对化疗、放疗敏感的部分常常被消灭了，而不敏感的成分仍残留，如不手术将可成为复发转移的根源。
通过比较保守的手术，加用放射和化疗可以保留病人的肢体或减少切除的范围，从而改善病人的生活质量也是当前受到广泛重视的研究课题。祖国医学在改善和提高机体的免疫功能状态和一般状况方面具有独特的作用。这无疑是我国肿瘤学家应当重视的研究方向。
三、 展 望
1. 肿瘤是一类很不均一的疾病。不同部位的肿瘤，甚至同一部位的肿瘤病人的生物学行为可以存在很大差异。因此，充分了解每一病人的机体情况（包括各种器官、内分泌和免疫功能等）、肿瘤的各种特点（包括分子生物学、受体和功能）及侵犯范围，从而使治疗充分合理和个体化是我们达到较大幅度提高治愈率的前提。因此，目前所有基础研究的成果都有可能用于临床。其中肿瘤标记物无论是免疫学和分子生物学的研究都特别具有 迫切性。很多治愈率很高的肿瘤如绒毛膜上皮癌、睾丸肿瘤、慢性粒细胞白血病等因为有可靠的标记物使治疗更为合理、有较。前列腺癌由于有特异性抗原PSA，在诊断和治疗上都有明显进步，我们相信通过分子生物学的发展，对和癌症发展有关的各种基因的认识，临床肿瘤包括综合治疗将更有可靠的依据。其中，靶向治疗必将具有越来越重要的地位和成果。另一方面，人们越来越认识到基因（即所谓的抑癌基因）和免疫的调控对肿瘤的作用。我们多年来即已重视在充分抗癌治疗最大限度地消灭肿瘤细胞的基础上，重建病人的免疫和骨髓功能的重要性。如何进一步调动病人的正常调控功能是一个非常重要的现实问题。41届ASCO主席DH Johnson教授提出“提高肿瘤治疗水平，最终依靠科学进步”的观点，他认为如果我们能更有效地应用现有的肿瘤学知识，我们也应该有能力使癌症的预防、诊断和治疗水平提高一大步。
2. 肿瘤的耐药特别是治疗后的多药耐药成为目前临床治疗中的难题之一。如能寻找到克服方法无疑会进一步提高很多肿瘤的治愈率。近年来，有效靶向治疗能比较明显地提高晚期肿瘤病人化疗的疗效。特别是对于二线耐药病人疗效提高，说明可能部分克服了耐药。因之受到广泛重视。
3. 保留机体以及各受累器官的功能从而提高病人的生活质量（QOL）是当前受到广泛重视的课题。我们的实践证明在大多数情况下这是可能的。
表9 肿瘤的增殖与播散
局 限 播 散
皮肤癌 食管癌 卵巢癌 恶性淋巴瘤 白血病
子宫颈癌 胃癌 前列腺癌 睾丸肿瘤 多发性骨髓瘤
头颈部癌 大肠癌 非小细胞肺癌 骨肉瘤 绒癌
肝癌 乳腺癌 小细胞肺癌
我们在表9试图将常见肿瘤根据其播散的趋向划成一个顺序谱。如果回顾一下近半个世纪肿瘤治疗的历史，就可以清楚看出以下十分有趣的现象：最初被治愈的肿瘤是那些相对说来比较局限、分化较好、较少转移的皮肤癌、子宫颈癌、头颈癌和早期乳腺癌；而在半世纪前，播散、甚至区域性林巴结转移都被列为比较难治，远处转移则意味着不治。对那些“恶性程度高”、未分化或低分化的肿瘤如骨肉瘤、绒毛膜上皮癌、小细胞肺癌、和一些在明确诊断时就属于全身性的肿瘤如淋巴瘤、多发性骨髓瘤及白血病更一概认为是预后危险的“不治之症”。对于前一类肿瘤的治愈主要应归功于手术和放射治疗；40年来后一类肿瘤有很多已得治愈，这是由于对肿瘤生物学特别是播散规律、微小转移的认识和内科治疗的发展而实现的。近年来，很多常见肿瘤的综合治疗中取得一些令人鼓舞的效果。重视剂量强度在霍奇金病、淋巴瘤和小细胞肺癌的治疗中使近期疗效和5年生存率均有一定程度的提高。对于早期病例，通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量，最好的例子是乳腺癌、大肠癌和骨肉瘤。中晚期病人，通过综合治疗例如非小细胞肺癌、大肠癌和胃癌也有相当部分可得治愈，而更重要的是延长生存期和改善生活质量。
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发表于 2006-3-19 20:26:04