〖继续学习专题讲座〗冠心病诊断和治疗

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冠心病诊断和治疗

  上海宝山中心医院心内科主任医师 曹承吉


　　一、冠心病定义及危害性
　　冠心病全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉是供应心脏自身血液的血管，只有冠状动脉有足够的血流供应心脏，心脏才能正常工作，人才能进行正常的生活和工作。
　　冠状动脉一旦发生粥样硬化时冠状动脉内腔因此而狭窄，一旦狭窄超过冠状动脉内径50％以上，则通过冠状动脉供应心脏血流量就不能满足心脏需要，特别当心脏工作量增加时，如上山、爬梯、负重、激动时，心脏为保证以上活动正常进行，需要冠状动脉血流量大增，此时，供血量不足的矛盾明显显现，供求失衡，心脏出现供血不足的情况，病人就表现出胸闷、胸痛、气急等症状，更严重者出现心肌梗塞、猝死。我们就称之得了冠状动脉粥样硬化性心脏病。由于人民生活水平提高，不良饮食习惯不易改变，我国冠心病发病率逐年上升，并日趋年轻化。
　　二、冠心病的诊断
　　（一） 当您出现什么样的感觉时，就应该想到自己可能患有冠心病，这是许多读者十分关注的，这对于患者能及时就诊、尽早治疗很有价值。以下几个方面供读者辨别：
　　1．在负重、爬梯、急步行走、寒冬清晨出门受冷时、激动（特别是发怒）时，出现胸闷（如胸部压了一块石头）、胸痛，呈绞榨样向左肩背部放射，伴大汗淋漓，每次持续数分钟，时间持续越长越严重，休息时可缓解。这时您应该想到自己得了冠心病，应尽快去医院专科就诊。
　　2．以下不典型表现亦要排除冠心病
　　（1） 咽部疼痛不适：五官科检查无明显炎症和服用抗菌素无效，建议去做一下心电图，排除疼痛部位不典型的冠心病。
　　（2） 牙齿疼痛：口腔科检查无明确龋齿或已拔了牙还是疼痛，建议去做心电图排除心绞痛。
　　（3） 上腹部疼痛：认为是饮食不当，对于有明确冠心病危险因素者，先做一个心电图，排除心绞痛、心肌梗塞，再按消化道炎症处理亦不迟。
　　（4） 发作性的项背痛，每次数分钟或十余分钟：不要以为这是颈椎、胸椎问题去看骨科，应先去看心内科，如确无冠心病，再看骨科不迟。
　　3．以下情况可能不是冠心病，如不放心亦应去看专科，做专科检查排除之。
　　（1） 胸部针刺样疼痛，忙碌时忘记了，休息时又出现了，数秒钟、几小时、甚至长期出现。
　　（2） 闪电样抽疼，数秒钟，有时与体位有关，变换体位可以消失。
　　（3） 以往有胸膜炎，有遗留粘连，胸部经常有劳累后隐痛、刺痛。
　　以上这些疼痛通常不伴有胸部压迫感、窒息感、气急、冷汗等严重症状，含化硝酸甘油、保心丸有时数秒钟立即缓解，有时十余分钟缓解或不缓解，这种过快有效明显有心理安慰起的作用。含化的疗效不是数秒、数十秒钟能起作用的，最快是1～2分钟，如果十余分钟缓解亦不是药物作用，因为硝酸甘油峰浓度是4～5分钟，30分钟作用消失。如果您十几分钟以上不缓解，您仍能正常工作生活，大概不太会是冠心病，当然还是应该到医院去看一看专科，做一些排除性的检查。
　　（二） 冠心病的诊断：
　　1．隐性冠心病 是指临床无表现，动态心电图或常规心电图出现缺血改变，并有动态变化者。
　　2．心绞痛
　　（1） 稳定型劳累型心绞痛 是一种因体力活动、情绪激动可诱发的心绞痛，休息或含服硝酸甘油1～5分钟内缓解。发作诱因、发作次数、程度、缓解方式3个月以上大致不变。
　　（2） 不稳定型心绞痛分以下几种类型
　　① 初发劳累型 过去未发生过心绞痛，近一个月内新发生，症状体征同稳定型，发作几天、几周内日益加重。
　　② 恶化劳累型 是指原来稳定型的基础上，发作次数、程度、时间均有加重，含硝酸甘油不易缓解。
　　③ 卧位型心绞痛 休息、卧床时均可发作的心绞痛。
　　④ 自发型心绞痛，又称变异型心绞痛 有固定时间，常于夜间、清晨发作，发作时有ST段抬高，与冠状动脉痉挛有关。
　　⑤ 混合型心绞痛 是指自发型心绞痛伴有不同程度劳累心绞痛，除冠状动脉痉挛外亦有冠状动脉狭窄的情况。
　　⑥ 梗塞后心绞痛
　　3．心肌梗塞 是指冠状动脉持续严重缺血造成心肌坏死。
　　4．缺血性心肌病型 由于严重冠状动脉粥样硬化造成心肌供血长期不足，心肌组织萎缩，纤维组织增生，心功能下降，临床表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭。
　　5．猝死型 由于急性心肌缺血引起电活动不稳定导致室颤而死亡，可在急性心肌梗塞后，亦可在短暂而可逆的急性缺血过程中，少数有陈旧性心梗所形成的室壁瘤基础上。
　　三、冠心病治疗
　　冠心病患者所有的症状及临床表现根源都在冠状动脉狭窄引起供应心脏血流供求不平衡，所以治疗的措施都为了恢复这种平衡，具体措施如下：
　　（一）心绞痛药物治疗
　　1．终止发作 立即停止活动，舍下含服硝酸甘油1粒（0.5mg），5分钟不缓解可重复一次，若连续含3～4粒无效，应考虑为不稳定心绞痛，立即去医院急诊就诊，静滴硝酸甘油或消心痛，直至心绞痛缓解，持续时间不超过24-48小时，以免产生耐药，有效后改为口服和联合间歇静滴相结合，巩固疗效。
　　2．减少和预防发作
　　（1）硝酸酯类药 可口服消心痛10～20mg/次，持续时间约4～5小时，每天3～4次为妥；5-单硝酸异山梨酯20mg/片，持续时间6～8小时，1～2粒/次，每天2次；缓释剂型（国产）欣康40mg/片，1次/日，进口长效异乐定50mg/片，一次/日。发作频繁者，口服短效药物疗效好于长效药和缓释剂。
　　（2）β－受体阻滞剂 单用硝酸酯类药不满意和心率过快者，可合用β－受体阻滞剂，可使心绞痛停止，除非有禁忌症：未稳定左心衰，支气管哮喘，严重窦性心动过缓等，剂量应个体化，根据心率、血压、各人耐受性调整，可以小剂量试探逐渐加量，常用有①倍他乐克 起始6.25mg，一日二次，逐渐增至25～50mg，一日二次；②博苏 2.5mg一次/日，增至5～10mg 1次/日。
　　（3）钙离子拮抗剂 ①硝苯啶 对缓解冠状动脉痉挛有独到之处，变异性心绞痛首选10～20mg/次，每6小时一次，与恬尔心合用疗效更佳，病情稳定后可改为缓释剂或控释剂；②恬尔心 有减慢心率，降低心肌收缩力作用，较硝苯地平更常用于终止心绞痛。
　　3． 抗血小板聚集治疗 阿司匹林是首选药，根据病情较重选择不同剂量，通常可选150~300mg/天，3天后病情稳定改为75～150mg/天维持。阿司匹林过敏者或不适应者可用抵克力得250mg/天，一次/日。
　　4． 抗凝血酶治疗 对发作频繁不稳定型心绞痛给抗凝血酶治疗，常用低分子肝素5000u/次，一日二次皮下注射。
　　5． 介入治疗 不稳定型心绞痛经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作，每次发作伴血压不稳定，左心功能不全或严重心律失常，宜选择冠状动脉介入治疗。急诊介入风险高于择期介入，决定前应仔细权衡，除少数患者外，大多数患者宜选择病情稳定48小时后进行。
　　6． 中草药治疗
　　疗效较可靠的中草药有：
　　口服药 复方丹参滴丸，通心络
　　静脉注射液 红花、灯盏细辛、丹参素、生脉、参麦、黄芪等。
　　（二）急性心肌梗塞治疗
　　（1） 溶栓治疗：发病后24小时内只要有心绞痛，都可以溶栓治疗，发病时间越短疗效越好。溶栓的药物有尿激酶、重组链激酶，r-tPA，有效率分别为40～50％，50～60％，60～70％。有效与否与溶栓时间密切相关，越早成功率越高。发病后2小时内溶栓疗效超过急诊介入治疗；发病后4小时内溶栓疗效等同于急诊介入；4小时以上溶栓疗效低于急诊介入。
　　（2） 介入治疗：急诊PCI 有条件者，可不必先溶栓，立即PCI，如无急诊PCI条件者，为了尽早开通栓塞血管，因立即就地溶栓治疗，如溶栓失败，再转到有条件医院进行急诊PCI补救，如溶栓成功，可在溶栓成功后7～10天内再做PCI，称延迟PCI。
　　（3） 其它药物治疗：如溶栓成功后，不管是接受或拒绝延迟PCI者，应进行药物治疗：
　　① 抗血小板治疗、硝酸酯类治疗、抗凝血酶治疗，同心绞痛治疗。
　　② 调脂治疗
　　不管低密度脂蛋白增高还是正常，他汀类药物的调脂治疗对于梗塞后心绞痛复发和再梗都有肯定的预防和治疗作用，并降低死亡率。
　　③ 血管转换酶抑制剂（ACEI）应用
　　大量临床试验证明急性心肌梗塞后ACEI的应用可改善心室重构，改善血流动力学，改善心功能，减少梗塞后心绞痛和再梗塞，减少死亡率，如至院时有心功能障碍及心室超声提示心肌局限运动障碍者建议长期口服。
　　（三） 影响冠心病发病危险及严重程度相关因素治疗
　　（1） 高血压治疗的重要性
　　流行病学研究早已证实，高血压增加冠心病发病的危险和严重程度。高血压增加心肌需氧量，加重已有冠状动脉狭窄的冠心病患者的心肌缺血。左心室肥厚所致的左心室质量增加是心肌梗塞和冠心病死亡的重要预告因子，其重要性甚至超过高血压本身。因此，控制血压也是治疗慢性稳定型心绞痛患者的基本方面。
　　（2） 调脂治疗的重要性
　　在冠心病一级预防的临床试验中，已经证明通过饮食控制或药物调脂的方法可以降低冠心病的发生率。
　　（3） 雌激素替代治疗
　　男性这一性别，以及女性在绝经期后，均为冠心病发生和发展的危险因素。对绝经期后女性用雌激素作激素替代治疗，能减少心血管病的危险，改善脂质代谢（增加HDL-C、降低LDL-C和甘油三酯水平），减少心血管事件和减轻用颈动脉超声测定的动脉粥样硬化的程度。
　　（4） 抗氧化剂应用
　　氧化的 LDL颗粒与动脉粥样硬化发病有密切关系，流行病学证据也支持低水平的β-胡萝卜素和心肌梗塞之间关系密切（至少在吸烟者）。其它一些研究提示，饮食中摄入较多抗氧化剂，包括天然存在于蔬菜、水果、茶叶和酒中的黄酮甙（多酚类抗氧化剂）和维生素E可减少冠心病事件。