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[fly]〖精品课件〗血气分析
出处:北京医院
作者:柯会星[/fly]
内容详尽而完美，来自全国ICU资格认证培训班。
血气分析
北京医院 柯会星
为什麽做血气分析？
判断呼吸功能
判断酸碱平衡
采血前必须了解患者情况
病人的诊断
病人感染性疾病状态
病人的重要体征和无创性监测指标
正在应用的呼吸治疗措施
病人达到平衡状态的时间
血样采集技术
动脉穿刺取样
动脉化毛细血管穿刺取血
体动脉导管采样取血样
动脉穿刺取样部位
桡动脉
肱动脉
股动脉
足背动脉
颈动脉
动脉穿刺的并发症
动脉痉挛
出血
血肿形成
血栓形成
穿刺损伤周围组织（如神经）
感染
疼痛
烦躁和晕厥
血样处理
预防传染措施
贴标鉴
气泡
及时送检
常用判断低氧血症的参数
氧分压（PO2 )
定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。分动脉血氧分压（PaO2 )、静脉血氧分压（ＰvO2 )。
判断呼吸功能时一定要用PaO2，不能用ＰvO2 。ＰvO2。
正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)。
计算公式：１０２－0.33)*年龄±１０.0
PaO2的临床意义
联合PaＣO2判断呼吸衰竭
Ｉ型： PaO2〈６０mmHg(8Kpa)
PaＣO2正常或降低。
Ⅱ型： PaO2〈６０mmHg，和
PaＣO2〉５０mmHg(6.67kpa)
血氧饱和度（SaO2)
概念：血红蛋白实际上所结合的氧含量与所能结合的最大氧含量之比。
计算公式： SaO2＝氧合血红蛋白／全部血红蛋白＊１００％。
正常范围：９５％－１００％。
SaO2与PaO2的关系是氧离解曲线。
动脉血氧含量（ＣaO2)
概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。
公式：血红蛋白氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2%
物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%
意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人１００ml血中有２０.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。
氧合指数
氧合指数＝ＰaO2/FiO2;又称通气／灌注指数。
正常值：４００－５００mmHg(53.13-66.67Kpa)。
意义：判断病情，呼衰、急性肺损伤、ARDS等
肺泡－动脉血氧分压差 （P(Ａ－a)O2)
理解：氧降阶梯概念可以理解。
正常人呼吸空气时，其大小为５－１５mmHg,随年龄增加，５０岁时不超过２０mmHg,７０岁时不超过２８mmHg。吸纯氧不超过６０mmHg。
意义：增加见于肺泡弥散障碍、生理分流增加或病理性左－右分流、通气／血流比值严重失调。
氧分压的梯度
空气
吸入气 （ 大气压—47）*吸入氧浓度
肺泡气 吸入气—PaCO2/呼吸商
动脉血
组织毛细血管血
混合静脉血(40)
Ｐ５０
概念：pH＝７.40,PCO2=40mmHg条件下ＳaO2为５０％时的ＰaO2。
正常值：２４－２８（２６）mmHg。
意义：Ｐ５０表示氧离解曲线的位置，增加表明曲线右移，血红蛋白与氧结合力下降，有利于氧的释放和组织摄取。
增加常见病因：血pH降低；体温升高；红细胞２,３－耳磷酸甘油酸（２,３DPG)增加。
减少：Ｈb与Ｏ２的亲和力增加，妨碍氧在组织中释放。
混合静脉血氧
概念：指全身各部静脉血混合后的静脉血，须心导管取肺动脉血或应用右心房或右心室的静脉血。
指标：氧分压（PvO2)、血氧饱和度（SvO2)、氧含量（C v02）。
正常值： PvO2：40（37-42）mmHg
SvO2：65%-75%
意义： PvO2〈30mmHg ,提示组织缺氧；动脉和混合静脉血氧差增大，提示心输出量减低。
反映体液酸碱状态的主要指标
pH
概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其付对数表示。
正常值：7.35-7.45。
临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。
正常值以外，表明失代偿。
最大病理改变范围：6.80-7.80。
动脉二氧化碳分压（PaCO2)
概念：是物理溶解于血浆中CO2的量。
正常值：35-45mmHg。正常人波动〈±3mmHg，年龄对其无影响。
意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果
PaCO2〉45mmHg，表示通气不足，有CO2潴留，原发性是呼酸，继发性是代碱代偿
PaCO2〈35mmHg，表通气过度，原发呼碱或继发代酸代偿 。
碳酸氢根（HCO3-）
是反映代谢方面的指标。
测定有两种方法；实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）。
实际碳酸氢根
是从血浆中测得的数据
须是代谢指标，但也受呼吸因素的影响。
如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。
正常值：21-27mmol/L。
标准碳酸氢根
概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。
正常值：22-27mmol/L。
SB：不受呼吸的影响，基本反映机体内HCO3-的储备量的多少。
AB与SB
SB比AB更能反映代谢情况的指标。
SB〉27mmol/L，表代碱；〈22mmol/L,表代酸
健康人，SB=AB。酸碱失衡时不等。
AB〉SB，表明呼酸； AB〈SB，呼碱。
SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度
剩余碱（BE）
定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。
正常值：±3mmol/L。
不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。
细胞外剩余碱（BEecf),又称标准剩余碱（SBE），是根据细胞外液的缓冲能力来计算。
全血剩余碱（BEb)，要知道血红蛋白的实际数值，计算细胞外液剩余碱时，由于稀释的影响，固定按血红蛋白50g/L来计算。
BEb是体外测得，和SB一样，不能真实反映体内HCO3-和PaCO2的变化。尤其是急性呼衰，CO2急性升高时。
正常人： BEecf= BEb。
缓冲碱（BB）
概念：是指1L全血（以BBb表示）或1L血浆（BBP）所有具缓冲作用的阴离子总和。血浆中缓冲碱主要是HCO-和血浆蛋白。
正常值： BBb ：48
BBP： 42（40-44）mmol/L。
BBecf：44
意义：反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力，与HCO-不同，由于Hb、血浆蛋白等均会影响血浆缓冲碱的含量，若临床出现BB降低而HCO-正常，说明机体存在着HCO-以外的碱储备不足，如低蛋白血症，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种不足，补充HCO-不合适。
CO2总量（T CO2）
概念：指血、血浆或血清的全部CO2浓度，包括离子化部分（HCO3-、CO3-和RNH2COO-）和非离子化部分（H.HCO3-和物理溶解的CO2）。
正常值：静脉22-27mmol/L
动脉19-25mmol/L
意义：CO2潴留、HCO3-增加----- T CO2
过度通气（呼碱）或HCO3-减少（代酸）
又可使 T CO2降低。
临床应用受限，操作复杂，临床少用。
CO2结合力（ CO2CP）
概念：静脉血在室温下与5.5 %CO2的空气（或正常的肺泡气）平衡，然后测定血浆之CO2含量，再减去物理溶解的CO2即得CO2结合力。
因受呼吸及代谢双重因素的影响，临床少用。有血气分析的单位基本不用。
血气分析结果的判断及临床应用
酸碱失衡的诊断和治疗
是否失衡（pH、PaCO2、 HCO3-或BE）
何种类型（呼酸、呼碱、代酸、代碱）
有无代偿（pH、 HCO3- ）
指导酸碱紊乱的纠正
酸碱失衡的判断方法
首先核对实验有无误差
分清原发与继发（代偿）变化
分析单纯性和混合性酸碱失衡
用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断
结合临床表现、病史综合判断
首先核对实验有无误差
符合公式（Henderson)：
H+=24*PCO2/HCO3-
例：pH 7.35 、 HCO3- 36mmol/L、 PCO2 60mmHg
Ph 7.35=45mmol/L
45 ≠ 24*60/36
注：pH 7.40 [H+]=40mmol/l;
0.01反向增加1mmol/L
分清原发和继发（代偿）变化
一般来说，单纯酸碱失衡的pH值是由原发失衡决定
pH〈7.4，提示原发失衡可能为酸中毒
pH >7.4，提示原发失衡可能为碱中毒
规律
HCO3-、PCO2任何变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降；反之亦相同。
原发失衡变化必大于代偿变化
根据上述规律----结论
原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱。
HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。
PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。
分清单纯性和混合性酸碱失衡
PaCO2 同时伴有HCO3- ，必定为呼酸并代酸。
PaCO2 同时伴有HCO3- ，必定为呼碱并代碱。
PaCO2 和HCO3-同时增高或降低并pH值正常，应考虑混合性酸碱失衡的可能，进一步确定可查酸碱列线图或单纯性酸碱失衡预计代偿公式。
分清单纯性和混合性酸碱失衡
结合临床综合判断
血气分析单
临床实际情况：病史、临床表现、化验检查、治疗情况及多次血气分析的动态观察。
阴离子间隙（anion gap,AG)
概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。
单位：mmol/L
临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。
公式：AG=（Na+ +K+) - (CI-+HCO3-)
因血钾恒定对AG影响轻微，公式简化
AG=Na+ - (CI-+HCO3-)
正常值：12±4mmol/L AG>16考虑代酸存在
代谢性酸中毒并代谢性碱中毒、三重酸碱失衡
血气结果
AG
血清电解质
患者的实际情况
三重酸碱失衡（triad acid-base disarrange,TABD)
概念：指呼吸性酸碱失衡+代碱+高阴离子间隙（AG）代谢性酸中毒。
呼酸型TABD、呼碱型TABD。
如何判断TABD
第一步：有无呼吸性酸碱失衡。看PaCO2。
呼酸时： ∆ aCO2升高；呼碱时降低；若正常，则无TABD。
呼吸性酸碱失衡可引起[HCO3-]代偿性改变，变化规律：
呼酸： HCO3- ，代偿公式：
∆ [HCO3-]=0.35* ∆aCO2+5.58mmol/L
呼碱：HCO3-， 代偿公式：
∆ [HCO3-]=0.49* ∆aCO2+1.72mmol/L
第二步：判断有无高AG代酸，AG>16mmol/L，可判断高AG代酸。
高AG代酸实际是有机酸增多，体内有机酸根积累时，血中缓冲对发挥代偿作用。中和H+，消耗HCO3-。
根据电中和原理： ∆HCO3- = ∆AG
第三步：确定TABD中的代碱：
实测[HCO3-]
呼吸性酸碱失衡时代偿性
改变
高AG时∆HCO3- 降低影响
确定[HCO3-]是否代碱的水平
TABD各型的血气和AG特点
呼酸型：PaCO2升高；AG升高； ∆AG≠ ∆HCO3- ；实测HCO3- >正常HCO3- （24）+0.35* ∆aCO2+5.58-∆AG;pH值可以下降或正常，偶见升高。
呼碱型： PaCO2降低；AG升高； ∆AG≠ ∆HCO3- ；实测HCO3- >正常HCO3- （24）+0.49* ∆aCO2+1.72-∆AG;pH值可以升高或正常，偶见下降。
病例分析
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发表于 2006-1-26 11:28:19
