邯郸学步之于住院医师规培
好久没有看到关于住院医规培的消息了。今天朋友转了一个规范化培训医师的种种苦痛（http://www.xqnmz.com/forum.php?mod=viewthread&tid=62634&from=groupmessage&isappinstalled=0），读后心戚戚然。
但从根本上讲，规范化培养是件好事，能提高医疗质量，对国家社会和个人都是好事。
然而，目前照搬美式的规范化培训是一件先天不足的事情，因为国内有机会真正接触美式规范化培训的人少之又少。粗粗估计，国内医生中持有美国医师资格证的人不足万分之一。
这不由让人想起一个成语，邯郸学步（http://y.3edu.net/cygs/22124.html）。 讲的是某燕国人以为邯郸人走路的样子好看，于是到赵国去学，结果不但没有学会，反而连自己原来走路的方式都忘记了，只好爬回赵国。
这个故事用在规范化住院医培训上是有一定的借鉴意义。 没有几个人拿到了美国的执业医师资格证，说明还没有多少人完完整整地取到了美国规范化住院医培训的“真经”；在这样的情况下，强行推广住院医规范化培养，是一件表面有意义，但没有实际内容的事情。
对于现状而言，不仅仅住院医要培养，很多中小型医院，甚至一些大医院，的各级医师都需要加强培养，才能真正提高医疗质量水平。
米国的规范化培训有其先进的地方，但不适合国内目前的人员结构和水平。如果国内临床医师有10%的人持有欧美的执业医师证书，而且老百姓对这部分人的医疗水平确实也认可时，再实施这个住院医师规范化培养才有现实的可能性。
有时候在想，一帮自己都拿不到欧美的执业医师资格的人，有什么理由来说自己取到“真经”来搞源于欧美的规范化培养呢？ 即便有人拿到了，这个比例对于规范化培养在全国的推广而言，也是杯水车薪。 我觉得还是有积极意义的，不能说高管是一群没有国外执照的人就无法操作这个规范进行管理，因为高管要求和普通基层要求不一样，管理要求的工具和基层实施的工具也是不一样的。
这个所谓规范是吸取人家的经验，着眼于顶层框架设计，按照标准来进行实施，初期肯定有大量基层问题爆出和大量不适应的现象出现，但是这是执行力实施时候必要的代价，所以不能用简单的邯郸学步来指代，这是一个大型项目实施的初始步骤，出现问题也是好事，就看如何分步骤具体实施了
标准化也是一个初期比较痛苦的，因为原先的人已经习惯了的东西要强力扭转过来，这是一个非常考验耐力和执行力的过程，不过国内已经实施了很多类似的工程，相信已经有了部分经验。 这种制度本身是好的，但是实施起来效果怎样不得而知。反正赶上改革的人，就有可能成为改革的牺牲品。 1） 历史上，修长城不好吗？ 修大运河不好吗？ 但秦和隋都迅速败亡，其后的汉唐靠“轻税赋，薄徭役”而达到两个盛世。规培制度的实施中，是不是有点像“征徭役”啊？ 同工同酬才是本朝开天辟地的口号吧。
2） 况且，培养能力不足；欧美的规范化培养，是经过上近200年的筛选，才达到目前的水平和形成目前的人文机制。现在很多实施规范化培养的单位是换汤不换药，既缺乏相应的培养能力，也缺乏相应的人文环境，所以对医疗质量无法有实质性提高。
3） 对那些强烈要求把规培与政府政策捆绑的单位，最好还是各自到市场经济的大潮中去竞争吧，如果他们招得到规培住院医，而且这些规培住院医能在市场中立足，说明这个制度是可行的。政策上不应当把规培作为一个条件同学位和职称捆绑。但是，作为政府对规范化培养的支持，可以考虑住院医师不和各单位签订永久和固定合同来策应，使社会能够在相对公平的机制上运行。
4） 规培最高尚的目标是提高医师的质量，这个工作过去再做，今天也在做；显然不是有人提出了国外在规培，国内才开始做。 所以，借规培制来影响学位制和职称制是不合理的。规培制或者毕业后继续教育，是包含在原有的职称制度中，而不是单列出来，也不宜成为一种新的行政许可。可能主张规培制的医院在医师培训方面有一些独到的经验，如果真的好，可以与其他医院一起分享交流，而不是要求与政府政策捆绑。 规培制实施起来的效果并不会好：
1）这是一种软实力的改革，不是买点设备和模具就能达到；需要知识和人文达到足够程度才能接近欧美的水平。 过去对医师的培训不满意，很多人误以为是制度导致，实际上不学无术才是根源。 如果全面搞规培了，多数人的学识还是原来的学识，所以对规培改变医疗质量，不能有什么的指望。
2）在当前的社会经济形势下，搞规培实际上是在征徭役，对社会家庭有着明显的冲击，有可能大大降低医学生的质量。这些规培出来的医生，对社会存在一定的赌徒反弹心理（过去付出了，将来要加倍的拿回来），加剧医患关系的紧张，积累社会矛盾，影响国家的长治久安。形成这种结果的根源，也就是目前畸形的规培。这就是不懂人文的表现。
所以，对于强烈要求规培的单位，可以继续搞，但政府不给行政许可，不同政策捆绑；同时要求在招工用人中遵守国家的系列法规，要学习欧美规培中的先进元素，保证同工同酬，遵守国家相关的系列法规和政策，使强烈要求规培的单位凭着他们对社会和医学的高大上的信心和理想，凭着对社会负责的精神来开展住院医的规范化培养，让患者，群众和未来医学生的家长们来选择最合适的中国的医生培养路线。 引用第1楼henry2000888于2014-06-15 22:02发表的 :
我觉得还是有积极意义的，不能说高管是一群没有国外执照的人就无法操作这个规范进行管理，因为高管要求和普通基层要求不一样，管理要求的工具和基层实施的工具也是不一样的。
我不否认有积极意义，但是认为这种积极意义被夸大和神化了。
医学是以知识为根本，外国医师执照与国内医师执照的重要区别是在知识的含量上，不了解医生行业的人可能不清楚。没有足够的医学专业知识来主导规范化培训，那规范化培训又充斥的是什么内容呢？ 师徒，酒徒，回扣，红包成为培训的主题。。。。。，多少手术，多少病例都只是纸上的数据。。。。。，大家都心知肚明。如此改下去，又要走上中医衰败的老路。
医师培训历来就有，规范化培训不会带来实质性量变，到头还是换汤不换药，社会为何要兴师动众地来挂羊头卖狗肉呢？这不是改与不改的问题，而是具备和不具备改的前提条件。 引用第5楼xie1于2014-06-16 11:04发表的 :
我不否认有积极意义，但是认为这种积极意义被夸大和神化了。
医学是以知识为根本，外国医师执照与国内医师执照的重要区别是在知识的含量上，不了解医生行业的人可能不清楚。没有足够的医学专业知识来主导规范化培训，那规范化培训又充斥的是什么内容呢？ 师徒，酒徒，回扣，红包成为培训的主题。。。。。，多少手术，多少病例都只是纸上的数据。。。。。，大家都心知肚明。如此改下去，又要走上中医衰败的老路。
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医学是以累积的实践经验为本，不是知识，知识用电脑云存储就行了
国外和国内区别，在高层看和底下看的完全不一样，一般来说市面上规范化培训起点就是要不熟悉或者入门级的经过训练达到一个个设置好的台阶，这些台阶都是按照可以量化可以重复可以叫任何一个高级别的人来检验后得到同样结论的目标设置好的，文档和实际视频录像等都可以成为检验的手段，所以不能用当下的弊端来否定一切，因为改革的成本设计时候一般都考虑过了。
纸面上的东西，有的时候其实就是未来树立标杆的起点，所以开始可能有疏失残缺，但是不妨碍继续迭代继续小改进，我猜如果设计框架的肯定要设计迭代的这些方法和路径，类似乔布斯这样的手段，其实就是一个问题：是你适应改变，还是要改变来淘汰你，作为基层的一个群众其实很多时候没有可以选的，要么顺从规范改变自己，要么就是被替代 中医一直强调经验的积累，积累了几千年，突然发现被西医甩下了很远。
电脑云存储的不是知识，而是信息；只有这些信息被人读懂以后，才成为知识。
旦凡这种概念都要辨析的时候，历史的结局与老百姓顺不顺从和甚至是否奴颜婢膝都没有关系。 引用第7楼xie1于2014-06-25 10:35发表的 :
中医一直强调经验的积累，积累了几千年，突然发现被西医甩下了很远。
电脑云存储的不是知识，而是信息；只有这些信息被人读懂以后，才成为知识。
旦凡这种概念都要辨析的时候，历史的结局与老百姓顺不顺从和甚至是否奴颜婢膝都没有关系。
第一中医的经验和西医的经验是两套体系，思维模式完全不同，西医是迭代改进，一步步进步，后来者超过前一代，有不断改进的理论体系，植根于工业化社会和信息化社会的环境中间，所以西医的经验和我们中医的经验是两个不太相同的东西。
第二电脑云存储是信息，不过解读者已经不单单是人类了，您有时间可以检索一下IBM 沃森 超级电脑，信息时代机器的替代人工种越来越多。
第三历史的结局其实分成两大类，已经发生过的和未曾发生的，过去的固定了但是绝对不会简单的再重复，但是机器的作用越来越大，培训人的难度也越来越小（有信息化设备辅助），所以顺从和替代都变成一些较为简单的事情了 您有时间可以检索一下IBM 沃森 超级电脑，信息时代机器的替代人工种越来越多:
对人工智能有所耳闻， 既然如此，何不去规培人工智能机来当医生，显然最乐观的估计，人工智能医生最快还是需要50年，而且不能脱离人类医生的监管。henrry把话说远了，在下也就不多说了。 引用第9楼xie1于2014-06-25 18:21发表的 :
您有时间可以检索一下IBM 沃森 超级电脑，信息时代机器的替代人工种越来越多:
对人工智能有所耳闻， 既然如此，何不去规培人工智能机来当医生，显然最乐观的估计，人工智能医生最快还是需要50年，而且不能脱离人类医生的监管。henrry把话说远了，在下也就不多说了。
我觉得您说的可能是单机的情况，人工智能现在不但是单一设备的形态，还有网络形态，网络进化网络学习的速度很快，目前已经能实现的部分替代比如资料检索和部分判断，这些IBM的相关资料都有报道。
我的意思就是人可以借助这样信息工具辅助来加速学习，加速熟悉，所以不能用当下的过去的习惯经验来评估一件新的事情，人家可是顶层框架设计，算好了迭代的步骤和必要的其他准备，所以我觉得还是努力适应变化，不是用抵抗的态度来做更好一些
信息化设备的辅助作用之一就是人的可替代性增加了，彼此之间网络协作增多了，系统比较开始替代单打一的局面了 henrry把生命理解为一种机器，情有可原。实际上，很多医生就是把身体看做一部机器，坏了上上油，换个把零件。 引用第11楼xie1于2014-07-03 09:26发表的 :
henrry把生命理解为一种机器，情有可原。实际上，很多医生就是把身体看做一部机器，坏了上上油，换个把零件。
不是我看的，而是现在这些规则制定者就是这么玩出来的，人在职场本质上和机器功用也是差不多，最多夸奖你有主观能动性而已。
本来这类培训不是什么特别难不可重复的艺术品一样的事情，作为高层管理者，就是要把复杂的简单化，流程化，可以重复检验，这样方便管理方便上下，这没有什么不对，再说很多职场事情都是有初步接触，熟悉，掌握，提炼，升级这些标准步骤，按照流程规定慢慢走就行了，想太多没有啥用处 解放前西医基本是欧美的路子，解放后基本是俄国的路，文革十年基本推倒重来，八九十年代基本自力更生，2000年后重新学习美国。 hennry有何高见？ 引用第13楼xie1于2014-07-08 13:57发表的 :
解放前西医基本是欧美的路子，解放后基本是俄国的路，文革十年基本推倒重来，八九十年代基本自力更生，2000年后重新学习美国。 hennry有何高见？
学啥都行啊，2000年后美国信息技术大爆炸，连带带动医学也升级改造，所以学美国没有啥问题。
现在流行所谓智能医院，据说物联网等的新概念马上就要跟大夫日常活动结合了，所以现在不学将来必属于落后了。领导们现在特别喜欢带智能的概念和方案，起源就是IBM2008年提出来的所谓智慧地球概念，所以你我都必须与时俱进，而且这次可是真的要改变很多行业日常行为习惯，这是不以人意志为转移的。
就我了解有限的东西看，美国这次信息革命的威力还有一段延长发挥时间，我们这边跟着还有很多要学的。 引用第14楼henry2000888于2014-07-09 09:14发表的 :
学啥都行啊，2000年后美国信息技术大爆炸，连带带动医学也升级改造，所以学美国没有啥问题。
现在流行所谓智能医院，据说物联网等的新概念马上就要跟大夫日常活动结合了，所以现在不学将来必属于落后了。领导们现在特别喜欢带智能的概念和方案，起源就是IBM2008年提出来的所谓智慧地球概念，所以你我都必须与时俱进，而且这次可是真的要改变很多行业日常行为习惯，这是不以人意志为转移的。
就我了解有限的东西看，美国这次信息革命的威力还有一段延长发挥时间，我们这边跟着还有很多要学的。
好的东西，谁都想学，人的贪心难免作怪。对于医学而言，还是自力更生，坚持发展，脚踏实地的发展比较好。
至于信息革命，是信息传递方式的改变，对传统行业有促进作用，其社会经济价值需要传统行业的基础才能实现，所以并不能取代传统行业。没有传统行业，信息革命的处境就是"皮之不存，毛之焉附？“
至于住院医师，规培，信息革命，如何合理有机地整合起来，才是问题的关键。 引用第15楼xie1于2014-07-10 08:27发表的 :
好的东西，谁都想学，人的贪心难免作怪。对于医学而言，还是自力更生，坚持发展，脚踏实地的发展比较好。
至于信息革命，是信息传递方式的改变，对传统行业有促进作用，其社会经济价值需要传统行业的基础才能实现，所以并不能取代传统行业。没有传统行业，信息革命的处境就是"皮之不存，毛之焉附？“
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关键在于信息化这块，西方做的比我们早，体验和经验教训总结比我们多，还有就是标准化的思路一直都是西方的管理的重要组成部分，所以不能片面强调你的传统行业经验，因为信息化改变力量更大，加上互联网的因素，学习培训不再是过去那种更大依赖经验更多依赖特定专家 引用第16楼henry2000888于2014-07-12 16:01发表的 :
学习培训不再是过去那种更大依赖经验更多依赖特定专家
除了极少数的道理具有普遍性而外，很多道理和知识经验在推广之前都要仔细评估。 帖子里说的上级医院压榨下级医院的事情我听朋友说起过，典型的中国特色啊，去进修的医生基本没钱但做了很多事维持了进修医院的高收益（进修医院的医生比较少但收入高，一大堆进修医生管床但一个月只给几百块甚至还有不给的但进修期还比较长，其他高级医院纷纷效仿）。医生这个行业在美国是非常受欢迎的职业，收入高、社会地位高吸引着很多优秀人才去学习，这也是市场调节的重要手段，如果真的尊重生命那么医生这种需要培养过程非常漫长的职业就需要有高的收益去支撑，但国内医生的现状是不太乐观的，明面收入太低当然加起来灰色收入可能不低但同发达国家比起来这个职业至少待遇要低很多的，这跟政策选择有很大关系（确实也很难），这几年虽说医改说了一大堆但是在医生这块改善不多。其实美国的临床路径管理这个模式确实是很好值得我们推广，但现在还有很多东西在国内还有阻力（主要是制度造成的），整个医改的路还很长啊。 临床路径就相当于临床医生的“阵法”，对于目前医疗来说，还是有益的。
但阵法是死的，用到一定程度就会出现漏洞；漏洞大了，就会有不按套路出牌的岳武穆。
此外，临床路径的示教，贯彻和实施，并非要依赖于规培。
规培最好还是走市场的路，医院能招到人来规培就自己招人，不一定需要与政府政策和许可捆绑。即便是规培结束可以留院工作的承诺都不要给，这种承诺本身带有歧视其他应聘人员的含义，不符合现代社会精神。
本质上，规培和进修都是对临床技能的提高，明显的差别是待遇问题；现在大中型医院都不缺工资这一块的钱吧，所以进修医师怎么管理，不会是一个大问题吧。
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