从黄煌医案中品味经方
从黄煌医案中品味经方http://www.100md.com 2006年3月31日 中国中医药报
黄波 南京中医药大学
黄煌先生为南京中医药大学教授，江苏省名中医，对“经方医学”有深入研究，擅长以经方治疗疑难病。随师抄方年余，每为其娴熟的用方技艺和极高的临床效果折服。现试通过黄煌教授的几个临证病案，和大家共同来感受一下经方的魅力。
桂枝茯苓丸加减治瘀血脱发
王某某，女，53岁。于2005年8月4日就诊于江苏省中医院。其人形体较充实。为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。其人有酒糟鼻，血黏度偏高。最近时有头昏脸红，关节有晨僵感，下肢皮肤干燥，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。黄煌老师处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15g，赤芍15g，茯苓20g，丹皮10g，桃仁12g，制大黄5g，川芎10g，红花6g。半个月后复诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。睡眠好转，情绪改善。原方一直服用，现脱发已止，脸色润，心情好，下肢皮肤滋润。
按：《金匮要略》中是将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用的，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部疾病如妇科疾病、男性的生殖系统疾病、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。黄煌老师认为桂枝茯苓丸是用于瘀血型体质患者的。黄煌老师认为所谓瘀血型体质，其人就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊而言，腹部比较充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。就此病人而言，黄煌老师据其血黏度高，唇色暗红，有酒渣鼻，下肢皮肤干燥，睡眠不安等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸加制大黄、川芎、红花等以疏通渠道，来改善头面部及全身的血液循环，随着体质的改变，症状渐消。
炙甘草汤加减治右肺癌脑转移冷呃不止
陈某某，男，55岁，于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。因右肺癌脑转移冷呃不止曾求诊于黄煌老师。门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍，体重下降。舌红苔白黏腻。黄煌老师遂处以炙甘草汤方：党参12g，麦冬30g，天冬30g，制半夏6g，肉桂10g(后下)，炙甘草3g，生地20g，阿胶12g(另烊)，龙骨20g，牡蛎20g，甘杞子20g，干姜6g，红枣30g。半个月后复诊时已经判若两人，其表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，苔薄有齿痕。服用炙甘草汤加减至今，已化疗33次，精神尚可，右锁骨下淋巴结渐小。
按：黄煌老师认为炙甘草汤是一张集止血、强身为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等原因，已处于奄奄一息的状态的体液缺乏患者。方中大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。黄煌老师将其视为营养滋补方，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿、病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为体质极度虚弱者。从此案可以看出，此方能改善人的整体状态，确有奇效，能配合放化疗，共同抵御癌症，是体虚患者的强壮方。
经方辨治脱发五则
http://www.100md.com 2005年7月4日 中国中医药报
1.气血双虚 薯蓣丸治验
黄某，男，42岁，教师，1996年12月初诊。主诉脱发3个月，因新学年开学，忙碌焦虑，纳差失眠，致头晕乏力，精神疲惫，心悸腰酸，面色无华，眼周色黑，大便不成形，晨起见枕巾上头发一片。诊时见发际周边少许毛发，舌苔薄白，脉沉细。脉证合参，属心血耗伤，损及肝肾，发失所养。治宜滋肾补肝，益气养血，安神定心。拟薯蓣丸加味：山药30g，干地黄15g，白芍15g，白术20g，云苓12g，党参12g，柴胡10g，桔梗15g，麦冬15g，防风9g，大枣5枚，桂枝8g，神曲9g，当归12g，甘草8g，女贞子15g，制首乌15g，旱莲草15g，阿胶(烊化)9g。服7剂体力渐增，头晕心悸减轻，夜能入睡3～5小时。继用上方加合欢皮20g，连服2个月，面色红润，食欲增，头发已渐长，再进上方3个月，全头黑发覆盖约1cm长，稍夹有白发。继用二至丸调理，1年后发黑如旧。
该案患者因劳累过度，脾肾俱伤，日久气血双亏，不能上荣而致脱发。《金匮要略》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸方主之。”该方扶正从气血阴阳入手，故用山药健脾，配四君使脾胃得以健运，则气血阴阳化生有源，复有四物养血，桂枝行阳，防风运脾，神曲开郁，柴胡升少阳之气，桔梗开提肺气，大枣、白芍、阿胶、麦冬补其肺胃。全方散诸风邪，补诸不足，滋诸枯槁，调诸营卫，故能气血足而发生。
2.脾肾阳虚 黄芪桂枝五物汤治验
陈某，男，47岁，农民，2000年4月初诊。自诉全秃近2个月，因家事忙碌且情志变动较剧，1个月间全头乌发已不见，只有发际周边少许毳毛，腰膝酸软，四肢不温，自汗恶风，喜暖畏寒，气短乏力，纳差便溏，舌苔薄白，舌淡胖，脉沉而无力。诊为脾肾阳虚，阳虚及阴，发失所养。拟健脾益气、温经通阳，取黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20g，白芍15g，桂枝9g，生姜3片，大枣4枚，干姜6g，郁金15g，党参15g，云苓20g，杜仲15g，菟丝子12g，甘草8g。服7剂四肢转温，恶风减轻，再进10剂，大便成形，畏寒消失。继服上方2个月，精神体力增加，面色红润，头发渐生。再以肾气丸调理月余，痊愈，追访2年，无复发。
头为诸阳之会，《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”患者因家事久伤阳气，虚且郁，阳气不能上承，发失所养，故快速脱落。今以黄芪桂枝五物汤加味，益气、温阳、通经络、行血脉、和营卫、祛风寒，其治疗特色在“治血先治气，气行则血行”，如尤在泾所说：“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，……”药后阳气通畅，阴血得养，所脱之发即能渐生如故。
3.湿痰内阻 半夏厚朴汤治验
蔡某，女，36岁，商人，2000年7月初诊。不明原因脱发近3个月，洗发时可捞头发一团，晨起枕头上可见散在脱发，颇以为苦。刻诊：体态较胖，面色少华，腹胀呕恶，头目眩晕，食欲不振，口淡不渴，大便不爽，月经先后无定期，白带清稀而多。舌淡体胖，脉弦滑。辨证为痰湿内阻、气血失调，以半夏厚朴汤加味：半夏15g，厚朴12g，云苓20g，生姜4片，苏叶6g，槟榔15g，青陈皮各8g，川芎15g，大黄5g，胆星9g，土茯苓60g。服5剂大便通畅，饮食增加，腹胀减轻，继服上方10剂，诸症减轻，精神好转，效不更方，再服1个月后，头发渐生，洗头时已少见脱发。3个月后痊愈，再以逍遥丸调理月余，2年后追访未见再发。
患者体态偏胖，素为痰湿之体，加之工作繁忙，思虑过度，伤及心脾，久涉肝肾，气机失调，痰湿胶结，新血不生，发失所养。患者经商，七情郁气为主，故用半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以健脾行痰，苏叶芳香，宣通气郁，俾气舒痰去，新血自能渐旺，发为血之余，故能得养而生。
4.肝脾不和 小柴胡汤治验
骆某，男，33岁，2003年4月初诊。自诉常因工作诸因急躁失眠，继而脱发。近1个月来顶秃明显，伴头晕乏力，胁胀少食，大便溏泄或秘结，心烦口苦，易感冒，时有呕恶。舌苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉弦缓。证属少阳枢机不利、肝脾失调，治宜小柴胡汤加味：柴胡12g，黄芩12g，党参15g，半夏12g，甘草8g，桑椹15g，女贞子15g，香附12g，郁金10g，云苓20g，生姜3片，大枣5枚，百合30g，陈皮9g。7剂，每日1剂，药后头晕心烦减轻，能眠3～4小时，续用前方15剂，大便每日1行，睡眠达5～6小时，顶秃处已有灰褐色毛发生出，上方去百合，再服药至8月10日来诊，脱发处已被黑发覆盖，超过约1cm，告愈。
本例除主症脱发外，心烦不宁，胁胀口苦，易急躁是重要指征。与《伤寒论》小柴胡汤所论病机合拍，且仲景明示“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具，”少阳之气游行三焦，司一身气机之升降。今枢机不利，血弱气怯，化源不足，邪气因入，营卫不和，虚火游于上，发失所养，故见顶秃，用小柴胡汤升清降浊，通调经腑，和其表里以转枢机，加女贞、桑椹、因肝肾同源而益肾，入云苓、郁金、香附调肝脾而推陈致新，药证相符，切中病机，即能取效。
5.瘀血停滞 桂枝茯苓丸治验
曾某，女，40岁，1999年11月初诊。长期工作忙碌，斑秃2月余。刻下面色晦暗，肌肤乏润，少腹疼痛时作，月经4个月未至，妇检排除受孕。口干不欲饮，胁痛隐隐，大便不畅，烦躁易怒，失眠健忘，舌边瘀斑，脉沉涩。证属瘀血内停、肝肾俱虚，治宜活血化瘀，兼调肝肾。方选金匮桂枝茯苓丸加味：桂枝8g，云苓20g，丹皮15g，桃仁12g，白芍15g，赤芍30g，鸡血藤20g，川芎15g，红花9g，女贞子15g，制首乌15g。服7剂，少腹疼痛减轻，大便通畅，加百合30g，继服15剂，诸症减轻多半，脱发减轻，仅洗头时稍有脱发。上方继服2个月后，诸症消失，精神好转，睡眠每晚6～7小时。再以上方调理月余，告愈，并以逍遥丸、六味地黄丸巩固之。
患者常年奔波在外，生活无序，竞争激烈，心脾先虚，波及肝肾，久病入血，血气失和，脉络不通，上不荣面，发失所养，外不荣肌肤，面色晦暗，肌肤欠润。该方温通血脉，益心健脾，消瘀破结；再加补益肝肾之药，共奏活血化瘀，养血荣发之功。 (吴沛田)
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经方验方与偏方单方
http://www.100md.com 2006年2月1日 《家庭医学》
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经方验方与偏方单方都是治病的方。经方验方治病，是医生在辨证论治理论指导下而运用的处方；而偏方单方治病，则是民间流传而缺乏理论指导的处方。无论是经方验方，还是偏方单方，既然都是用来治病的，就必须是有针对性有选择性地治疗疾病，只有合理地正确地运用，才能取得比较好的治疗效果。否则不仅没有治疗效果，反而还会引起药源性疾病。可见，能否正确运用经方验方与偏方单方治病，都直接关系到治疗效果。又因经方验方是在医生辨证之后而应用的方，所以治疗效果比较好；而偏方单方则是广泛流传于民间，尤其是民间用偏方单方治病，既缺乏选择性，又缺乏针对性，所以应用之后则会出现诸多弊端，对此必须引起足够重视。
方的来源及分类
方的形成与应用，主要有经方验方与偏方单方。经方验方是由历代著名医家在治病过程中所总结出来的处方用药。进一步地说：经方特指张仲景《伤寒杂病论》的方，如治疗肾阴阳虚的肾气丸，治疗脾胃虚寒的理中丸，治疗大便不畅的麻子仁丸，治疗湿热黄疸的茵陈蒿汤等；而验方则是特指张仲景之后历代医家所创造的处方，如治疗肾阴虚的六味地黄丸，治疗心阴虚的天王补心丹，治疗肝郁血虚的逍遥丸，治疗气血两虚的八珍汤等。经方验方的最大特点是由经验认识到经验体会，再由经验总结上升到理论指导，进而由理论指导应用于临床实践，形成了中医处方用药理论体系，既可应用于理论学习，又可指导于临床应用。可见，经方验方具有比较完善的理论体系，是理论联系实际的研究成果。
偏方单方则是民间治病的个案经验认识而形成的处方，它的最大特点是具有单个性，或局限性，尤其是组方用药缺乏严密性与合理性。又因偏方单方在形成过程中缺乏比较完整的理论体系，导致运用偏方单方仅仅局限在经验认识上，未能从理论高度研究与指导偏方单方的应用。所以当今运用偏方单方，往往以个人经验治疗体会而缺乏针对性，这就要求对偏方单方的应用要有正确的认识，不可固执于偏方单方治大病的偏见。
处方用药组成的基本要素
经方验方组成的基本要素有3个，一是通过科学配方而达到提高单味药治疗作用。因为处方用药很少用一味药治病，在多数情况下至少有2味药以上组成。但2味或2味以上的药并非是随意堆积组成，而是经过经验认识、理论研究与科学验证而总结的处方用药，如人参配白术增强益气作用，大黄配芒硝增强泻下作用，附子配干姜增强散寒作用，山楂配麦芽增强助消化作用等。二是通过合理配方而达到改变处方用药的部分作用，即处方用药根据复杂病情而选用不同的药物，但用不同的药物则又有弊端。为了取长补短，所以在配伍时必须改变方中药用的部分功用，如大黄配附子(附子用量大于大黄)改变大黄寒凉之性，取其泻下作用；吴茱萸配黄连(黄连是吴茱萸用量的6倍)改变吴茱萸温热之性，取其制酸止酸作用。三是消除处方用药的毒性、酸性、烈性等副作用，即根据病情需要，不用毒性药，或酸性药，或烈性药，则不能取得预期治疗目的，但用了又有毒性反应。所以方中用药必须配伍制约或消除毒性的药，这样既能达到治病目的，又能使处方用药不产生毒副作用。如大枣能降低大戟、芫花、甘遂的毒性，阿胶能减弱甘遂的酸性，蜂蜜能减轻乌头的毒性等。偏方单方虽有治疗作用，但在用药方面则缺乏经方验方的基本组成原则，这即是偏方单方在治病方面的欠缺。如何完善偏方单方治病，则是今后应当重视的研究课题。
处方用药的基本结构形式
《黄帝内经》将处方用药的基本结构形式概括为君、臣、佐、使4大方面。所谓君药，就是在处方中起主要治疗作用的药。君药在处方中起决定性治疗作用，直接关系到治疗效果。
臣药，主要是协助君药发挥治疗作用。选用臣药性能最好与君药主治病证一致，同时还能治疗君药尚未兼顾到的病证表现。
佐药含义有3个，一是协助君药、臣药发挥治疗作用，旨在提高君药、臣药治疗效果；二是根据处方用药适当配伍消除毒性药的药。假如处方用药有毒性的药，就必须配伍纠正毒性药的药，以使有毒性药尽量发挥治疗作用而不出现毒性反应。三是根据病情需要配伍与君药、臣药性能相反的药，以制约君药、臣药在发挥治疗作用时出现的偏性。如病是大寒证，治疗必须选用散寒药，因散寒药常常是温燥药，而温燥药则有温燥伤阴之弊，所以要酌情配伍寒凉药，防止温燥药伤阴。
使药含义有2个，一是引经药，如治疗心病证应当配伍入于心经药，治疗肝病证应当配伍入于肝经药。所谓引经药，就是为了使处方用药更好地更快地发挥治疗作用。二是调和药。所谓调和药，主要是配伍甘味药，如甘草、大枣、蜂蜜等，使药性和缓而易于服用。
处方用药基本结构形式主要有4大方面，而从4大方面中则又涉及到7个方面。每个处方用药是否都要涉及到7个方面，那是不一定的。如君药、臣药既是治疗中的主药，又具有引经作用，所以就不需要再配伍引经药；再如君药、臣药没有毒性，那就不必要再配伍消除毒性的药。处方用药结构形式是可变的，不是固定不变的。
偏方单方使用利弊
由于经方验方的组方思路比较合理，用药比较准确恰当，临床疗效比较可靠，其既有理论作指导，又有临床实践依据，所以在临床中具有非凡的治疗作用。而偏方单方在组成方面往往不具备经方验方基本组成原则与基本结构形式，所以偏方单方治病往往存在单个性或片面性。但当今常有些人对偏方单方的治疗作用过于信任，导致对偏方单方的主治范围认识不够，因此运用偏方单方治病既有治愈的一面，又有失败一面。为了提高应用偏方单方的成功率而避免错误运用，应用偏方单方必须重视以下几个方面的内容：
其一，应用偏方单方时，必须对偏方单方中用药性能有一定的了解与认识，查阅一下偏方单方用药是否符合自己的病情。如干姜、胡椒治胃痛，但胃痛既有寒证又有热证，对寒证有治疗效果，而对热证则是绝对不能应用的。
其二，应用偏方单方时，必须审明偏方单方是否用有毒性药，如果用有毒性药，最好在医生指导下用偏方单方，防止药物中毒。
其三，应用偏方单方时，应当仔细检查用药剂量。如果用药剂量偏大，一定要慎用，因每味中药或有毒性，或有副作用；有毒性的药则会引起中毒，即使无毒性的药也会引起不良反应。如人参虽无毒，但用之不当则会引起腹胀、头昏、咽喉肿痛、口腔溃疡等。
其四，应用偏方单方时，切不可认为有病无病都可服用，或认为偏方单方具有保健作用而长期服用。应用偏方单方必须做到有病治病，无病则应当停止使用。
正确使用偏方单方的基本要素是，一要充分认识药用性能，二要科学认识病变属性，只有将二者有机地结合，才能取得治疗效果。否则，用偏方单方不仅没有治疗效果，反而还会引起其他诸多不良反应，对此切不可不知。最后还要郑重说明一点，治病千万不可迷信偏方单方治大病而延误治病良机。如果既想用偏方单方治病，又想取得预期治疗目的，建议你最好在医生指导下使用偏方单方，这样可以避免使用偏方单方出现不良反应。 (王 付)
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