sdlczhao 发表于 2009-8-20 06:17:09

生姜的作用不可小视(外二篇)[转帖]

生姜既是日常食品,又是一味常见的中药。然而现在许多医院的中药房或药店多不备生姜,似乎是可有可无之药。笔者有幸听了中日友好医院冯世纶教授关于生姜的论述后,颇感生姜在中医治疗疾病上有举足轻重的地位。

  

一、治发热妙用生姜

  

笔者曾听冯老讲述治疗一例发热患者,至今印象深刻。患者凌某,男性,45岁,某宣传处处长。主诉:发热一周。患者于一周前由于调摄不甚出现发热、恶寒,自测体温39.2℃。遂收入院治疗。用尽各种抗生素,热势不退,体温仍维持在39℃~40℃。后用消炎痛栓,强行发汗,致大汗出,体温稍降后,又逐渐升至39.8℃。告知谓“三周热”,无奈请冯老会诊。症见:发热,体温39.3℃,头痛,身痛,晚上有寒战,口微干。舌质淡白,苔薄黄,脉浮紧。冯老辨证为外寒里热之大青龙汤方证。予大青龙汤原方:麻黄18g,桂枝10g,杏仁10g,炙甘草6g,生石膏45g,大枣4枚,生姜15g。次日早晨,患者诉未出汗,反而增加腹痛一症。细查原因,原来是药房未备生姜。于是嘱患者家属亲自加入生姜15g,原方急煎,服完一剂后,患者微汗出,热退身凉,腹痛亦随之消失。本例发热患者,证属大青龙汤证,因方中未加入生姜,不但没有发汗,反而导致腹痛。而加入生姜,一剂而愈。可见,生姜在治疗热性病中是不可缺少的一味中药。

  

二、欲明方证必先解生姜

  

冯老强调,通过真正明了生姜的作用,才读懂了《伤寒论》的一些方证、条文。如《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于原方是去桂还是去芍药,自成无己注解《伤寒论》至近代几百年来争论不休。去年,冯老发表一篇《<伤寒论>第28条方证解》。文中虽然对桂枝去桂加茯苓白术汤从方证上给予了详细的论述。后来,由再读胡希恕老师笔记有关桂枝汤的论述,得到启示,仲景在《伤寒论》解表发汗的药物除用麻黄、桂枝外,还有葱白、葛根和生姜。故冯老又在前一段时间,发表了一篇《辨方证解<伤寒论>第28条》,从生姜的解表作用,明确了第28条去桂还是去芍的正误。第28条是在讲外邪内饮的太阳病,“服桂枝汤或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”,是说单服桂枝汤或用下法,使表不解饮不去,且造成津伤表更虚,因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利,证仍属外邪内饮,因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗,故用生姜发表;因有心下满微痛,故必用芍药缓其满痛;在解表的同时利饮因加茯苓白术是为定法。这样我们很清楚地认识到:本方证因无桂枝证,当然不能用桂枝,因有腹满痛,当然不能去芍药,即原文是正确无误的,不能改桂去桂为去芍。

  

《伤寒论》用生姜解表的类似条文还不止这一条,如《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”注意本条是讲两个方证,第一个方证是讲桂枝附子汤,其方证主要特点,是脉浮而涩,标明病在表,病虽在表,但因津液虚,实已陷于阴证、虚证,即少阴病。因腹气虚,故以桂枝去芍药加附子并重用桂枝、附子,而成桂枝附子汤温阳强壮发汗解表治剂。第二个方证是讲去桂加白术汤方证,又称白术附子汤方证。若小便自利,丧失津液,大便缺少津液而硬,则不能以桂枝再发汗,因尚有少阴表证未解,故用生姜配附子温阳强壮解表,即以上方去桂加白术汤主之。方中附子、白术一可使小便正常,津液回复,大便则不硬,二配生姜可解表去湿痹。需要注意的是:本方证是津伤重而表寒湿重的少阴证,故治疗重在温阳化湿解表,因津伤重,故不但不能用麻黄发汗,连桂枝也不能用,只能用生姜微微发汗,而重用术附祛寒湿。《伤寒》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”本条是说:原为外邪内饮的太阳病,因单纯发汗不同时利饮,造成津伤病不解、表不解,因津伤陷于少阴,故呈现与麻黄附子细辛汤方证“反发热,脉沉者”相类证,故见“汗出不解,其人仍发热。”仲景明确指出真武汤方证属表阴证少阴病,即《伤寒》第316条的:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……,真武汤主之。”即真武汤方证为少阴病的外邪内饮之证,其解表是用生姜,因病陷少阴故伍附子,这里可知,真武汤方证与白术附子汤方证同属外邪内饮的少阴病,治疗都用生姜而不用桂枝解表。因此,正确理解生姜的解表作用,对于《伤寒论》原文的理解都有帮助,可以解决《伤寒论》中的一些疑难问题。

  

三、治咳常用生姜

  

冯老在临证时,止咳常用生姜,特别是有一部分咳嗽患者,在用清热宣肺之类的药物不效时,常用生姜而取效。若临证时忽略生姜,则会使疗效大打折扣。如冯老近又治一咳嗽患者,诊是半夏厚朴汤证,用半夏厚朴汤六剂不效,很是心疑,后得知患者用煎药机煎药,未加入生姜,又嘱其加入生姜20g,三剂而取效。笔者感慨万千,生姜的作用不可忽略。生姜的止咳作用,大概从两方面去解释,一是有些咳嗽患者仍有表邪,生姜通过解表而达到止咳;二是止痒,生姜有降逆化痰之功,消除痰饮即可止痒止咳。冯老临床上,遇到寒性咳嗽时,处方时必用生姜,有时让患者口含生姜片或用生姜汁润喉,即可达到止咳的目的。

  

《伤寒论》载方113首,用药87种,其中与生姜为伍的方剂就有27首,纵观《伤寒论》方中生姜的作用,除了解表、止咳作用外,尚有调和营卫、温中化饮、降逆止呕、解诸药毒等功效。仲景所论生姜有其重要的价值和深刻的内涵,不可轻视其作用。



冯世纶教授是当代著名的经方大家,笔者在临床跟师学习中,见到冯老常用生姜来解表,经过系统学习《伤寒论》后,对生姜解表的作用有了新的认识。



冯世纶教授继承了胡希恕先生的经验,临床先辨六经,再辨方证,效如桴鼓。对于表证,常用麻黄、桂枝解表,但对于津液已伤的不用麻黄桂枝,恐更伤津液,而是常用生姜来替代麻黄、桂枝解表,使解表而不伤正。因为药房多不备生姜,所以冯老每次都淳淳嘱咐病人要自加生姜,用量一般为18g左右。



今年9月份跟师出诊时,治一六个月大小的男婴,患腹泻,大便一日四五行,脉浮,体温38.5℃,冯老辨为太阳太阴合病,外邪里饮证,法当发汗解表祛饮,表里同治。用五苓散加生姜18g,



处方如下:

桂枝10g茯苓10g泽泻10g猪苓10g苍术10g生姜18g   一剂水煎服



嘱咐家长熬好中药后,用小勺少量频频喂服,同时用糖盐水喂服小儿。晚上时家属来电告知大便已变硬,后两日患儿痊愈。



此处辨证秋季腹泻的关键点在于:脉浮属太阳表邪未解,大便一日四五行为太阴里虚寒证,六经辨证属太阳太阴合病。法当表里同治,解表祛饮,“治湿不利小便,非其治也” ,但因为大便一日四五行,津液已伤(津液从肠道出,里津液损伤,若再大发汗,则更虚津液,必变证百出),虽有表证,但不可大发汗,故用五苓散温中利水,因五苓散解表力量稍弱,故用生姜温中和胃的同时还可助桂枝微微发汗解表,使表解而津液不伤,达到表里同治。故辨方证为五苓散加生姜汤证。



在《伤寒论》中,生姜常用来解表、和胃散饮,其具有解表发汗而不伤正气的作用。生姜在

《伤寒论》入39方次,在《金匮要略》入51方次,可见生姜应用的广泛。



查阅本草,发现生姜的解表作用非常明确:



《神农本草经》气味辛、微温,无毒。久服去臭气,通神明。《名医别录》:归五脏,除风邪寒热,伤寒头痛鼻塞,咳逆上气,止呕吐,去痰下气。

黄元御的《长沙药解》:生姜味辛,性温,……善通鼻塞,最止腹痛,调和脏腑,宣达营卫,行经之要品,发表之良药。桂枝汤方在桂枝,用之于甘枣桂芍之中,既以和中,又以发表。



陈世铎的《本草新编》:生姜性散,能散风邪,伤风小痒,何必用桂枝。用生姜三钱,捣碎,加薄荷二钱,滚水冲服,邪即时解散,真神妙方也。



民间亦多用生姜解表,如民间冬季应用生姜汤来治疗轻微的伤风伤寒证,用其发汗解表散邪。本草纲目载“上床萝卜下床姜”的俗语就充分说明了生姜的作用。



桂枝汤中亦用生姜来配合桂枝发汗解表,仲景在《伤寒论》中多用生姜配合甘草、大枣健胃温中和胃止呕,还兼有发汗解表的作用。如太阳伤风用桂枝汤证,因桂枝解肌的作用比较弱,所以用生姜配桂枝来解表。《伤寒论》中,仲景谆谆告诫若津液已伤则不可发汗,如辨不可发汗脉证并治第十五:“下利不可发汗,汗出必胀满”。辨可发汗病脉证并治第十六:“若病不解,当重发汗,汗多者必亡阳,阳虚不得重发汗”。可见此时虽有表证,则不可大发汗以免重伤津液,当微微发汗使汗出表解而不伤津液。



对于《伤寒论》第28、174条加以研读,有助于我们理解生姜在津液虚弱情况下解表作用的应用,



《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”



《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”



第28条,胡希恕先生及冯世纶教授认为发汗或下之后“仍头项强痛,翕翕发热,无汗” ,为表证仍在,“心下满微痛,小便不利”为里饮,所以此应为太阳太阴合病,外邪里饮证,法当表里同治解表祛饮。但“发汗后,不可更行桂枝汤” ,因津液已伤,若再发汗,恐津液更伤而“亡阳” ,所以不用桂枝,而是用生姜微微发汗解表而不伤津液,同时因为里饮证比较突出,所以去桂,加茯苓白术重在健胃祛饮。



第174条,冯世纶教授认为小便自利为小便过频过多,和小便不利同属于小便异常,均属于小便不利的范畴,所以此条意指:少阴病,若无小便自利的症状,则津液尚可,可以温壮发汗解表去邪。但若小便自利,则里津液损伤,大便必硬,则不可更发汗以免重伤津液。当先治里。但此为虽有里津液伤,但表证(身体疼烦、脉浮虚而涩)仍存,所以要表里同治,故用白术温中健脾生津液,用生姜微微发汗解表而不伤津液。



另外对于第82条则有助于理解生姜在津液虚弱情况下的解表作用。



《伤寒论》第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”



第82条,历来认为真武汤属于肾阳虚弱证,但根据条文所说的“发汗,汗出不解,其人仍发热,头眩,身瞤动,振振欲擗” ,六经辨证为少阴太阴合病,外邪里饮证,单纯发汗则表必不解,反而激动里饮而见振振欲擗地。相反若单纯利饮而不解表,饮必不去。所以要表里同治,解表利饮,用白术茯苓附子温中健脾利水,恐一派辛温,使虚少的脾血更虚,故用芍药和营,此为阴中求阳。因阳气已虚,故不可大发汗,同时因表证不甚,故不用麻黄桂枝细辛,而用附子助生姜解表。



对于《伤寒论》第28、174条是否为去桂历代多有争议,经过上面的分析并结合临床案例,此两条去桂当无疑。



从以上可以看出仲景运用生姜解表的经验,对于津液充足的表证常用生姜助桂枝解表(如桂枝汤),对于津液已伤的表证,不用麻黄桂枝,而用生姜来解表(如桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝附子去桂加白术汤等)。《伤寒论》中生姜、大枣、甘草入方最多,人却多以为药味平常而不注意,反而不为人所知,真是如《道德经》所说的百姓日用而不知。

谈及此事,冯老认为中医自古治疗腹泻是拿手的事情,而如今却藏在深闺不为人所知,所以现在小儿秋季腹泻基本都前往西医院就诊,人满为患,而中医儿科却冷冷清清,门可罗雀,关键在于很多医生对经典如《伤寒论》等不加以研读,不认真汲取前辈们的经验以至于临床效果不佳。



总之,秋季腹泻的患者,多为素来脾胃不足之人,属于太阴虚寒体质,感受外邪,邪气入里多呈现太阳太阴合病。此时当发汗解表,温中祛饮以止泻,但泄泻造成津液亡失而不可再大发汗,以免更伤津液,此时解表就要妥善选取药物,生姜因为解表而不伤津液,且能温中和胃,故冯老临床对于太阳太阴合病,外邪里饮证,并有津液损伤的情况下,偏重于表里同治,多喜用生姜微微发汗解表,达到表里同治而不伤津液的目的,使外邪可去,达到表证解而泄泻止。
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