〔转帖〕地震相关的肌肉骨骼系统损伤的报告
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---伊朗2003年12月26日巴姆地震伤情报告
摘要
本文对伊朗2003年12月26日巴姆地震之后德黑兰创伤管理中心的资料进行了描述性的统计分析。本研究包括210例患者。其肌肉骨骼系统损伤和肾功能情况均有记录。患者被压在瓦砾之中的平均时间是1.9小时，平均获得医疗急救的时间为13.5小时。19例发生筋膜间隔综合征，6.7 ％的患者肾功能受损。骨筋膜室综合征的发病率与被压时间直接相关而肾功能衰竭的发病率与医疗急救时间直接相关。躯干骨骼骨折中，骨盆侧方压缩骨折尤为常见。骨折合并神经损伤也很普遍。为保护肾功能，创伤早期，强烈建议对严重挤压伤患者采取保守治疗。
导言
严重的地震，规模超过李氏6-7级，大地出现裂隙，树木和岩石连根拔起，建筑物倒塌。破坏程度与房屋的质量和抗震标准直接相关。在巴姆， 泥砖结构的建筑物是最不耐受地震波的。
在一座倒塌的建筑物内，80 ％的被罹难者死亡。立即死亡原因是头部，胸部和腹部受挤压之后发生窒息，失血以及急性肾功能衰竭。救援队施救的速度和技巧以及该伤员救助后的医疗护理质量也是一个重要因素。软组织挤压伤，骨折，间室综合征和肾功能衰竭是积压综合征中肌肉骨骼系统的并发症，这些并发症都会危及生命并造成远期不良后果，应当及早处理，加以预防。
方法和材料
当地时间2003年12月26日上午05时30分，伊朗东南部的古城巴姆发生了里氏6.8级地震（图1 ），摧毁了20000以上的家园。那个居住人口为90000人的城市，超过40000人死亡，近30000人受伤。高达12000名伤员被空运到伊朗的其他地区，包括德黑兰。德黑兰大学医学院附属医院也接诊了一批伤员。第一组病人于当天下午10时30分抵达。这些病人情况复杂，伤情由轻到重，各种损伤均存在。之后转过来的伤员主要是在当地进行了初步处理的软组织损伤或骨折患者。我们记录了Shariati医院收治的肌肉骨骼损伤的病例和德黑兰Imam 和Sina医院的一些随访病例资料。
我们医院（ Shariati ）对收治的伤员都采取了统一的治疗程序，除了创伤治疗组，肾脏病学专家和心理学家也同时参与治疗。研究包括210例患者。调查问卷收集的资料包括，头、颈部、泌尿及腹部损伤情况和急救时间以及处理方法等相关信息。最后，使用SPSS1软件将数据进行描述性统计和回归分析。
结果
伤者平均年龄30.2岁（7-70岁）。 57.6 ％为女性，被压于瓦砾下的平均时间为1.9小时 （图2 ）平均获得医疗急救时间为13.5小时 （1-72 小时 ）。伤者获得急救后，转至德黑兰的平均时间为3天（0.5-16天）。发生7例上肢间室综合征和12例下肢间室综合征。 （间室综合征的评定标准为间室内部的压力超过30毫米汞柱） 。九名上肢挤压伤患者，（包括裂伤，挫伤和间室综合征前状态）和13例下肢挤压伤。 14例（ 6.7 ％ ）有大量软组织的缺损。 6例（ 2.9 ％ ）急性肾功能衰竭和9例（ 3.8 ％ ）肌酐水平升高。 3名急性肾功能衰竭的患者已实施了筋膜切开减压术。
最常见的周围神经损伤为坐骨神经损伤（ 25例），桡神经损伤（ 15例）和6例 （ 2.9 ％ ）脊柱骨折造成的脊髓损伤。93.3 ％ （ 14 ）的桡神经损伤合并骨折（ 11例为肱骨干骨折） 。 68 ％ （ 17 ）坐骨神经受伤合并下肢骨折或脱位。 18例间室综合征（ 8.6 ％ ）和16.7 ％ （ 35）有大量软组织缺损。 36.2 ％ （ 76 ）的病人有躯干骨折（骨盆和脊柱）， 22 例（ 10.5 ％ ）脊柱骨折和63 例（ 30 ％ ） 骨盆骨折。
最常见的骨盆骨折是侧方压缩骨折， （图三） （ 32例）单纯骨折（ 20 ）和前后方压缩性骨折（ 5例）也常见。 22.7 ％的脊柱骨折伴有脊髓损伤（ 5例） 。 29.9 ％的伤者发生上肢骨折（表1 ），下肢骨折的发生率为46.7 ％（见表2 ） 。最常见的骨折，在上肢为肱骨，在下肢为股骨。 73.3 ％的肱骨骨折伴有桡神经损伤，22.7 ％的脊柱骨折伴有脊髓损伤。15.2 ％的患者有颅脑损伤，合并颅内损伤的占6.2 ％，表浅损伤的为7.6 ％。 8.1 ％的病人有胸部损伤，8人肋骨骨折，8例胸腔损伤。 8.6 ％的病人有腹部损伤，需要外科手术。5名伤员尿路损伤，这些都与骨盆骨折相关。
肾功能衰竭发病率的增加，与得到医疗急救的时间正相关，但与被压在瓦砾下面的时间没有关联。经过回归统计分析，计算回归系数，发现骨筋膜室综合征的发病率与压在瓦砾之中的时间密切相关：每过一小时，间室综合征的发病率会增加，上肢15.23 ％ ，下肢13.3 ％ 。此外，医疗急救的时间没推迟一小时，肾功能衰竭的发生率会增加5 ％的机会（图4 ） 。90例患者进行了保守治疗， 69例切开复位内固定术，20例清创或修复术，17例外固定架治疗。7例截肢和7例需要植皮。
讨论
伤员处置是灾后处理中的一个富有挑战性的课题。本报告通过对资料进行流行病学分析，发现有几个方面比较值得关注。我们发现，大部分伤者受压的时间很短，（平均为1.5 小时 ），但急救队给与医疗急救的时间却拖延到平均13.5小时。这表明，在灾难到来的前几个小时有缺乏协调和不规范行为的存在（灾区大部分医疗中心在这次灾难中已被损坏），在这种情况下，亦缺乏适当的伤员处理体系。上文提到过，间室综合征和肾功能衰竭的发病率与伤员获救时间紧密相关。
我们实施了7例截肢手术，多由于严重挤压受伤导致血管卒中及感染，这种情况有可能通过早期实施筋膜切开减压术得以预防。此外，早期治疗对防止挤压综合征造成的急性肾小管坏死也具有相当重要的意义，上文提到，肾功能衰竭的发病率与医疗急救实施时间密切相关。与1999年土耳其马尔马拉地震相比，我们的肾功能衰竭发生率较低（ 18.3 ％ 与2.9 ％ ） 与在1999年的土耳其地震时的情况一样，我们的伤员在筋膜切开减压术后也需要透析。与土耳其地震的统计数据相比，我们做的截肢和筋膜切开术相对少。这可以反映早期启动肾和肢体保护措施的效果和重要性。还有一点，土耳其地震和我们的病例相比较，Sever等人报道在土耳其地震中，伤员被压平均时间为8小时，而我们的病例平均被压时间仅为1.5小时。这可能是解释筋膜切开术和截肢率差异的另一个因素。正像Sever等注意到的，在其报告中，截肢数与伤者压在瓦砾之下的时间呈正相关关系。这些结果提示，早期救援对伤情预后的重要意义。与1989年亚美尼亚地震伤情报告相比，也得到类似的结果。
我们发现了一个有趣的现象。我们的15例发生桡神经损伤的伤员中，93.3 ％ ，均与肱骨干骨折有关。此外，73.3 ％的肱骨骨折伴桡神经损伤。值得注意的是，之前大部分作者报道，桡神经麻痹伴有肱骨干骨折的只有6 -1 5％。我们的伤员桡神经损伤率较高的原因，可能是由于在运送伤员的时候，没有进行适当的骨折制动，在将伤员从瓦砾中救出的过程中，也没有注意做骨折上肢的牵引。我们的伤员中，有2.9 ％的脊椎损伤，都伴随脊柱骨折。而其他作者报告中的数据指出，在其它情况下，22.7 ％的脊柱骨折会伴有脊髓损伤.3
我们的病人最常见的神经损伤是坐骨神经损伤，这与下肢骨折或脱位有关，占下肢骨折和脱位患者的68 ％。我们的研究四肢神经损伤的发生率的重要性在于，在后救助伤者时，把持和搬运手法十分重要。30
已经证明骨折的发病率取决于该病人地震时的体位。7 如果病人在受伤时处于站立或坐位，最常见的骨折将是脊柱骨折，如果病人在仰卧或侧卧时受伤，大部分的骨折将是骨盆和胸廓骨折。7我们也发现了类似的情况。由于地震发生时（凌晨）大多患者是为卧位，骨盆骨折（尤其是侧方压缩骨折）的发生率是脊柱骨折的3倍（ 30 ％与10.5 ％ ） 。
大多数的骨折发生在下肢（ 46.7 ％ ），然后是躯干（ 36.2 ％ + 3.8 ％ 肋骨骨折） 。上肢最少（ 29.9 ％ ） 。其他作者也观察到下肢骨折的发生率较高。8 ，由于某些相关因素，比如事件发生时间和文化风俗习惯等，损伤的类型也会有所不同。6 ， 7我们的报告中，四肢最常见的骨折发生在肢体根部，（股骨和肱骨），这是可预见的，因为这些骨骼与躯干最近，而且此处体表面积较大。
在Ozdogan等发表的一份报告中指出，地震中预计有10 ％的伤员将有胸部和肺部损伤。这项预测与我们的结果相符，我们的伤员中有8.1 ％有胸部损伤。从我们的结果可以推断，对大部分此类创伤的病人可行保守治疗。清创、筋膜切开减压术及软组织修复术，以及最后的截肢手术是最常用的外科手段。地震时，应优先提供上述治疗所需的设施。
此次地震伤员的治疗，我们执行了以下规程，并认为遵守这一规程，这是使我们取得了较好的疗效的原因之一：
（ 1 ）这类病人术中所见有一个突出特点，就是想对多的肌肉撕脱，肌腱断裂及严重软组织挫伤。这意味着，应该避免不必要的手术，并采取保守治疗，直至软组织损伤完全愈合。
（ 2 ）对于间室综合征的患者，如果病人是处于伤后48-72小时，应给与充足的静脉补液并行筋膜切开手术。如果病人处于48-72小时之后，鉴于其创伤并发症和感染率较高，我们不再做筋膜切开，只进行康复治疗，包括物理治疗，防止挛缩治疗和之后的功能重建手术。如果保守治疗有效，脓毒血症和肾衰得到控制，我们尽量避免截肢。
（ 3 ）对于灾难造成的严重的心理影响，我们从患者入院第一天就请精神科会诊，并且在出院后进行门诊随访。
（ 4 ）大部分的骨盆骨折的病人伴有严重的软组织挫伤而且其骨折又是稳定性的骨折，因此我们采取保守治疗。
（ 5 ）与其他报告相比，我们只有相对较少的病例因挤压综合征导致急性肾小管坏死。我们的策略是早期强化液体疗法并第一时间请肾脏病专家会诊。
（ 6 ）关于神经麻痹，像那些肱骨骨折的伤员，可能是最由于在从瓦砾中抢救伤员时，牵引上肢和处理不当造成。在这种情况下，更加小心审慎的做法将有可能防止类似事件的发生。
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