儿童慢性咳嗽诊治进展
咳嗽是呼吸系统疾病的一种正常防御机制，适度的咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对小儿的学习、生活和活动造成严重的影响，给患儿及其家庭带来很大苦恼。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，是儿科临床最常见的临床表现之一。急性咳嗽多由呼吸道感染引起，而慢性咳嗽的病因则复杂多样，可由单个病因引起，也可由多个病因所致，也可能是一些严重基础疾病的早期表现之一，因此慢性咳嗽已经日益引起儿科临床的重视。近年来欧美和澳洲相继制定了儿童咳嗽的病因诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会也组织有关专家制定了成人《咳嗽的诊断与治疗指南》，而国内尚没有儿科统一的咳嗽诊断标准或流程，也缺少规范的治疗。现介绍儿童慢性咳嗽的若干诊治进展。
一、儿童慢性咳嗽的流行病学
儿童慢性咳嗽的发生率是多少?由于缺乏统一的诊断标准，目前关于儿童慢性咳嗽的流行病学报告并不多，数据也各不相同。一项多中心研究发现7～11岁的儿童中慢性咳嗽的发生率为9％；Luyt等报道学龄前儿童中与感冒无关的慢性咳嗽比例高达21.8％；问卷调查显示≤10％的学龄前期及学龄儿童曾发生与感冒无关、亦无喘息的持续性咳嗽。不伴喘息的咳嗽常与环境因素有关，如屋尘、空气污染等，也和儿童的社会经济状况有关，尤其值得关注的是父母吸烟会增加儿童慢性咳嗽的发生，Charltont报道父母双方均吸烟的儿童较其他儿童慢性咳嗽的发生率增加50％。
一项根据客观记录咳嗽次数的研究显示，一组平均年龄为10岁的健康儿童每24h发生10次咳嗽，当呼吸道感染时咳嗽明显增加。该研究还发现，健康儿童1年发生呼吸道感染的机会是5～8次，每次可能持续7～9d，因此儿童1年至少会有50d的时间会有咳嗽存在。年幼儿发生呼吸道感染的机会远比年长儿多，因此咳嗽亦较频繁，但尚缺乏客观的研究报告。
二、儿童慢性咳嗽的定义
尚没有一个研究明确定义究竟咳嗽持续多久才能称之为慢性或持续性咳嗽。目前发表的文献中儿童慢性咳嗽的定义从3～12周不等，其中欧洲呼吸学会2004年发表的《关于慢性咳嗽的诊断和处理》将成人和儿童慢性咳嗽均定义为大于8周，而美国胸科医师协会(ACCP)2006年制定的《儿童慢性咳嗽诊治指南》则将儿童慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过4周，他们的定义是基于Hay的两项研究。
ACCP认为，慢性咳嗽是相对于急性咳嗽而言的，而儿科临床最常见的急性咳嗽原因是急性上呼吸道感染，Hay和WilsonL对1966～1998年发表的研究0～4岁儿童急性咳嗽的自然病程的相关文献进行系统分析，并前瞻性研究发现该年龄段儿童急性咳嗽的自然病程，发现90％的儿童急性咳嗽会在1～3周内好转。澳大利亚一项前瞻性研究发现10岁以下儿童平均每人每年发生急性呼吸道疾病2.2～5.3次，每次症状持续时间为平均5.5～6.8 d，因此澳大利亚和新西兰胸科学会将急性咳嗽定义为<14d，2～4周之间的咳嗽称之为迁延性咳嗽，而同样把慢性咳嗽定义为>4周。
儿童咳嗽的分类方法包括按照咳嗽病因分类、按照咳嗽时间分类、按照咳嗽性质分类(干性或湿性)以及按照可能的潜在疾病分类。按照可能的潜在疾病可将咳嗽分为预期的咳嗽(expected cough)、特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(nonspecific cough)，这三种咳嗽相互交叉，不能截然区分。
预期的咳嗽指咳嗽是疾病发生发展过程中必然会出现的症状，比如急性呼吸道感染以后的咳嗽，儿童咳嗽绝大部分属于此类。而特异性咳嗽和非特异性咳嗽则属于慢性咳嗽的范畴，特异性咳嗽是根据患儿就诊时伴随的临床症状、体征和x线胸片可基本明确病因或基本能确定下一步需要作何检查的，如肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管异物、先天性心脏病、间质性肺疾病等。非特异性咳嗽则指患儿就诊时的病史和体格检查对诊断没有线索，有时咳嗽仅为惟一症状，X线胸片往往没有明显异常。对这类患儿经过进一步检查，部分可以发现严重的疾病，但大多数并不严重，有些会自行好转，这类咳嗽也就是通常所说的不明原因慢性咳嗽，亦有作者称之为慢性孤立性咳嗽。
三、儿童慢性咳嗽的评估和检查
成人对于慢性咳嗽的研究已有较长的历史，1981年Irwin等首先提出了解剖学诊断程序，该诊断程序对慢性咳嗽的病因诊断起着极大的推动作用。之后很长一段时间内，许多儿童咳嗽的研究均沿用了Irwin的解剖诊断程序。
虽然儿童呼吸系统解剖生理特点在许多方面和成人相似，但儿童特别是年幼儿在气道发育、呼吸肌发育、胸壁结构、睡眠特点、呼吸道反射以及呼吸控制等许多方面与成人有明显的差异。首先，成人咳嗽敏感性和性别有关，而儿童咳嗽的敏感性更多的受气道内径和年龄的影响，而和性别关系不大。其次，儿童的咳嗽反射尚未发育成熟。第三，儿童咳嗽的病史更多的来自父母亲的观察，可靠性受到一定限制。
因此儿童慢性咳嗽的病因和成人有很大的不同。比如儿童急性上呼吸道感染的发生与年龄相关、不明原因的气道异物在儿童较常见、成人常见的呼吸道肿瘤和慢性支气管炎在儿科并不多见等等。此外，高分辨率CT(HRCT)等检查对儿童具有一定的放射性损害，某些药物对成人和儿童的疗效和安全性亦不一样。这些因素提示我们：儿童慢性咳嗽的诊断和处理并不能完全照搬成人的标准和指南。
1．病史和体检：对所有患儿均应详细询问病史并进行仔细的体检。病史应包括咳嗽性质、昼夜节律、诱发因素、有无咳痰以及其他伴随症状等，部分儿童的咳嗽性质能提示某些特异性的病因，比如犬吠样咳嗽提示喉炎、金属音调咳嗽提示气管软化、雁叫样咳嗽(honking)提示心因性咳嗽(习惯性咳嗽)、突发性痉挛样咳嗽提示百日咳等。但是需要注意的是随着气道分泌物的增加，患儿的咳嗽性质可能改变，也会逐渐出现对某些潜在呼吸道疾病和全身疾病有提示意义的症状和体征，所以对慢性咳嗽患儿还需定期随访评估。鉴于被动吸烟会增加儿童慢性咳嗽的机会，因此需要特别询问家长吸烟的情况。
2．影像学检查：X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关性检查，因此X线胸片是慢性咳嗽的常规检查。胸片正常按非特异性咳嗽的诊断流程进行进一步诊治，如胸片发现器质性病变，则根据特异性咳嗽的常见病因选择相关检查。对儿童慢性咳嗽进行病因诊断时，胸部和副鼻窦CT是临床广泛采用的检查，尤其是HRCT已经成为评估小气道结构完整性的金标准。但是必须清醒地认识到CT扫描对儿童潜在的危险性，有报道对2.5岁儿童而言，单次CT扫描会导致之后发生癌症的危险性是1/1000～1/2500，因此在进行CT检查前必须有明确的指征并权衡利弊。
3．肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎等。常规通气功能正常时也可通过支气管激发试验诊断咳嗽变异性哮喘。但由于肺功能检查受儿童配合的影响，因此仅能用于6岁以上的儿童及部分经过良好训练的3～6岁儿童。利用阻断法测定气道阻力可能对评估和哮喘相关的咳嗽有一定的价值，但尚未完全用于临床。
4．支气管镜和痰液诱导分析：慢性咳嗽应用支气管镜检查的指征有：(1)怀疑气道先天畸形；(2)怀疑有气道异物或寻找吸人性肺炎的证据；(3)放射学提示有局灶性病变；(4)需要进行病原学检查或肺泡灌洗。由于年龄限制，对慢性咳嗽患儿进行支气管黏膜活检尚未在临床推广。对肺泡灌洗液或诱导痰进行细胞成分分析已经用于慢性咳嗽的诊断并指导治疗，痰液嗜酸细胞增加常提示哮喘、咳嗽变异性哮喘或嗜酸细胞性支气管炎，而中性粒细胞或淋巴细胞增加则提示感染性病变可能性较大。
5．其他：许多疾病会导致咳嗽敏感性的变化，有报道认为咳嗽激发试验能提供咳嗽严重指数，但咳嗽激发实验的敏感性和特异性尚未确定，尚未用于儿科临床。目前尚没有呼出气NO或呼气凝集物用于儿童慢性咳嗽病因诊断的报道。
四、慢性咳嗽的诊断流程
儿童慢性咳嗽病因繁杂，应用程序式诊断方法可明确大部分病因。2004年Morice等提出了儿童慢性咳嗽的病因诊断程序，对儿童慢性咳嗽的病因诊断提供了很好的诊断思路，国内首都儿科研究所参考了该诊断程序并根据国内实际加以改进，提出了自己的程式化诊断方法。
美国胸科医师协会(ACCP)2006年制定的《儿童慢性咳嗽诊治指南》采用分步诊断程序，即首先确定是否为特异性咳嗽或是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析其病卧。该指南特别指出，非特异性咳嗽的诊断是一个观察、等待和回顾(watch，wait and review)的过程。
五、儿童非特异性慢性咳嗽的常见病因
1．和呼吸道感染相关的慢性咳嗽：对慢性咳嗽儿童支气管肺泡灌洗液的研究发现感染机制占主要地位。许多病原感染均可以导致儿童慢性咳嗽，Marchant等完成的一项前瞻性研究纳入l08例慢性咳嗽儿童，89％的患儿为湿性咳嗽(咳嗽伴咯痰)，45.4％的患儿经支气管肺泡灌洗液细胞学检测后确诊，其中患迁延性细菌性支气管炎的比例最高(39.8％)。
病毒感染后咳嗽(postviral cough)指急性病毒感染后存在的咳嗽，对该症的病理生理了解不多，但已知其病程可以超过25d。反复呼吸道感染的患儿尚未完全从上一次呼吸道感染相关的咳嗽中恢复时又重复感染，咳嗽病程就会延长。虽然百日咳和非典型病原体引起的百日咳综合征咳嗽的性质较为典型或者会有一些伴随症状，但这些感染也会表现为单纯的持续性咳嗽。由于淋巴结肿大压迫导致气道阻塞或继发感染，结核也可导致慢性咳嗽。此外巨细胞病毒感染也可引起慢性咳嗽。
2．哮喘：哮喘是儿童慢性咳嗽的原因之一，但最近的研究表明，哮喘虽然可以仅仅以咳嗽为症状，但大部分不伴喘息的咳嗽并不是哮喘。Fardy认为哮喘很少以咳嗽为惟一症状，常常会伴随喘息或呼吸困难，个人和家族特应征病史有助诊断，必要时试用支气管扩张剂治疗。Thomson等发现在他们的研究对象中没有一个儿童是单独诊断为存在，对此类儿童必须进行心理干预。
综上所述，慢性咳嗽是儿科值得关注的重要临床症候群之一，由于儿童的解剖、生理和免疫功能均未发育成熟，儿童慢性咳嗽的常见病因与成人有较大区别，不同年龄儿童也有不同的病因特点，也决定了检查和治疗方法不能照搬成人的标准。国内目前对儿童慢性咳嗽尚缺乏统一的诊断标准和诊断流程，也缺少正确、规范的治疗，因此有必要开展我国儿童慢性咳嗽的流行病学调查，并从不同年龄儿童的解剖、生理和免疫特点出发，充分考虑到相关检查和药物治疗对儿童潜在的影响，制定适合我国国情的儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南。
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