脑卒中后抑郁的研究进展
姚能云 徐 平脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑血管病常见并发症之一，是指脑卒中后引发的抑郁症，前提条件必须是脑卒中，它属于继发性抑郁症的一种。PSD症状一般在脑卒中后6个月至2年内最严重，它直接影响病人的神经功能康复及生活质量，增加脑血管病的死亡率，不仅给病人带来躯体上和精神上的痛苦，而且增加了家庭和社会的负担。因此，对PSD的研究已引起国内众多学者的重视。本文就PSD的发病率及相关因素和治疗进展综述如下。
1 卒中后抑郁的流行病学特点
1．1 发病率 有关其发病率的报道各不相同，多在20％～80％。Paolucei等通过大样本多中心研究对1064例脑卒中病人追踪观察两年，得出PSD的发病率为36％，轻度抑郁状态为80％。Townend等对125例脑卒中病人观察5d、1个月、3个月，结果抑郁发生率分别为5％，16％，21％。张凤菊等对脑卒中后抑郁状态的随访调查研究表明，脑卒中病人发病后急性期、恢复期、后遗症期病人的PSD发生率分别为38.36％，52.63％， 11.76％，这与国外相近。
1．2 病程 目前临床认为，PSD发病时间跨度较长，高危期的确定也有分歧，一般认为，未经治疗的重度PSD自然病程可持续1年～2年，轻度PSD的病程往往超过2年。有些急性期PSI)在卒中后6个月内往往可以自然缓解，但李红玲等认为脑卒中后抑郁症的高危期是在发病后(1～3)个月内。张通等认为PSD发生率最高不是在急性期，而是在3个月的时候。故可以认为PSI)的病程与很多因素有关。
1．3 相关因素 卒中后抑郁的相关因素是多面的，可能与神经生物学因素、社会心理学因素及人格文化、背景、性别等有关。
1．3．1 神经生物学因素 卒中后残疾病人较其他同样躯体疾病残疾病人抑郁发生率高，且不同脑区损伤出现的情感障碍不同。Vataia等认为卒中后前额皮质下去甲肾上腺素(NE)能神经元和5一羟色胺(5-HT)能神经元及其通路受到损害，增加了PSD的发生，尤其是左侧，增加了PSD的发生。
1．3．2 心理、社会因素 Bozikas等通过对95例卒中病人的尸体病理解剖研究表明，与无抑郁组相比，抑郁组不存在特征性病理变化，脑血管硬化程度和卒中病灶亦无明显区别；说明心理因素在PSD的发病中起主要作用。卒中作为一个负性生活事件，病人由于神经功能缺损、心理认知评价、社会功能障碍等的相互作用而导致抑郁。
1．3．3 人格因素 病前有神经质的病人容易导致PSD，Storor等对61例PSD病人研究发现，病前有神经症或有心理障碍的人易患抑郁症。
1．3．4 其他因素 PSD，发生的可能还与病程、年龄、性别、性格、独居、社会支持的缺乏、有精神疾病史或家族史等有关。反应性机制学说认为脑卒中病人病后遗留语言、肢体功能障碍等残疾，及其由此带来的社会或家庭角色的改变，使其产生了无用感、绝望感和包袱感等。这对抑郁症的发生或程度加重起了促进作用。
2 发病机制
PSD的发生机制尚不清楚。可能与神经解剖学、递质学、内分泌学和社会心理学等多方面有关。
2．1 神经解剖学 PSD与损害部位的关系一直存在争议，各家报道不一。Hama等L8j研究认为，抑郁的严重度与左额叶损害有关，而情感障碍与两侧的基底节损害有关。Robinson等提出在大脑左前区域，损伤前界接近额极的卒中与PSD发生有关。Hermarm等认为左额叶和左基底节损伤更易患PSD。Gainotti等认为脑损伤部位与PSD的发生无关。Zhao等认为抑郁的程度与卒中后神经缺损有关，而与大脑损害的部位无关，他发现左利手病人右半球病变发生PSD较高。Kim等对单侧单一病灶的脑卒中病人(均为发病后2个月～4个月)调查发现，额叶病灶PSD发生率为75％，颞叶为50％。枕叶为13％，豆状核为19％，丘脑为11％，脑桥基部为16％，延髓为36％，小脑为0。
2．2 神经递质学 认为卒中病变损害了脑干蓝斑等结构向左侧丘脑和左额叶投射的去甲肾上腺素(NE)能和5-HT能神经元及其传导通路，致使NE和5-HT含量下降而导致抑郁。PSD病人用增加单胺类递质含量的抗抑郁药物5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)治疗后，抑郁症状可以缓解，进一步支持以上理论。另脑卒中导致的炎症状态可能与抑郁症存在着相关性，其C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是参与机体炎症反应的重要炎性因子，脑卒中病人早期血清CRP的明显增高，随后发生抑郁障碍的严重程度亦有相应增高，但目前CRP参与PSD发病可能机制仍不清楚，有研究者认为由于CRP是机体炎症早期反应蛋白，炎症在某些情况下可导致机体内环境失衡及代谢紊乱，直接或间接影响病人脑内神经递质分泌平衡状况，从而导致抑郁的发生。
2．3 神经内分泌学 地塞米松抑制试验(DST)广泛应用于下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)的临床研究，原发性抑郁病人血浆及尿液中的氢化可的松(皮质醇)水平过高或服用地塞米松后血浆皮质醇不受抑制，即DST脱抑制现象已得到公认。而对于PSD与DST的关系并无一致的结论，有待进一步研究。
2．4 社会心理学 脑卒中还与心理及社会因素、年龄、性别、性格、婚姻状况、医疗负担、神经功能缺损程度，病人依从性、病程等方面有关。st等通过对首次PSD病人研究得出，脑卒中后抑郁主要由于卒中导致身体残疾和家庭社会角色改变有关，这支持社会心理学促进PSD的发生。
2．4．1 年龄 卒中后抑郁的发生与年龄有一定的关系。有研究认为老年组(≥60岁)抑郁症发生率为28.8％，而非老年组为17.5％。这可能与以下两个因素相关：①老年人脑内单胺氧化酶水平增高，使单胺类神经递质5-HT，NE浓度降低，易发生PSD；②老年人心理和生理老化，其承受和缓冲躯体精神创伤的能力下降，神经功能缺损、生活状态改变和家庭社会因素的影响易致抑郁的产生。
2．4．2 性别 Paolucci等研究发现，女性比男性更易患PSD，可能是女性病人更易受心理、社会应激因素的影响，而发生生理、心理平衡失调所致。
2．4．3 性格 抑郁症的发病与性格密切相关，如性格内向，内在适应性差，同时存在神经质、疑病质倾向、癔症性人格等脑卒中病人易患抑郁症，所以有人认为内向不稳定个性是脑卒中后抑郁的最主要因素之一。
3 临床表现与诊断
PSD是脑卒中后引发的抑郁，属于继发性抑郁的一种，且必须符合抑郁症的诊断标准。在多数情况下情绪低落或显著的不愉快持续2周或更长时间称为重症抑郁，病人几乎每天有以下症状中的至少5种症状：①几乎每天的大部分时间里情绪低落(儿童和青少年为易激惹)；②几乎每天的大部分时间里有被自己感觉或被别人观察到明显兴趣减少或不愉快；③明显的体重减轻或增加：④失眠或嗜睡；⑤精神活动过度或迟缓；⑥困倦或乏力；⑦人生无意义感或负疚感；⑧注意力不集中或优柔寡断；⑨反复产生自杀的想法。轻症抑郁症状少于5种且持续2周，其中定性诊断有ICD-10和DSM-IV及国内的CCMD-3标准；定量检测量表有HAMD，HDRS，ZUNGS，MADRS，CESD，GDS，BDI。CDI等。
4 PSD的治疗
根据PSD的发病机制，PSD的治疗应该是全方位、长期的系统治疗，除积极治疗和预防脑卒中的再发、正确的神经康复训练外，还应包括抗抑郁药物治疗及各种心理治疗及各种物理治疗等。
4．1 PSD的药物治疗
4．1．1 三环类抗抑郁药(TCAS) 为传统抗抑郁药。主要有丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、多虑平。主要作用机制为阻断NE和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间隙的含量。但因其还作用于α，H，M等受体，不良反应多，尤其是心血管毒性如直立性低血压、心律失常、心脏骤停等，还有中枢神经系统等毒性。限制了其在PSD病人中的使用。
4．1．2 四环类抗抑郁药 主要有米安舍林，药理作用是突触前α-肾上腺素受体拮抗作用，使NE增多。优点：剂量小，每日1次，心血管和抗胆碱能副反应小，可与降压药、抗凝药、抗胆碱能药同用，适用于老年和躯体疾病病人，过量时较安全。
4．1．3 选择性5-HT再摄取抑制剂 近年来研究较多，作用机制为选择性地抑制突触神经元对5-HT的摄取，从而增加突触间隙中5-HT的浓度而发挥作用。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏沙明，被称作“五朵金花”，均具有较好疗效，且依从性好、药物副反应轻。Sondor等曾报道用帕罗西汀治疗788例PSD病人显效率达93.1％，且依从性好。其对组胺和肾上腺素受体抑制作用轻微，抗胆碱能副反应和心血管副反应比TCAS少而轻，尤其适用于PSD病人。
4．1．4 其他 ①5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)，文拉法辛和度乐西汀，快速起效，适用于重症抑郁障碍，副反应小；②NE能和特异性5-FIT能抗抑郁药物(NaSSA)代表药物为米氮平，对重度抑郁和明显焦虑、激惹和睡眠障碍的病人效果好，但不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用，禁与MAOI联用；③5-HT受体拮抗和SARIs代表药物为曲唑酮和奈法唑酮，无抗胆碱能和认知损害副反应，适用于老年人；④5-HT再吸收促进剂代表药物为噻奈普汀，适用于轻度、中度抑郁症；⑤单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)，新一代MAOIs为可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RI-MAS)，不引起高血压危象，代表药物有吗氯贝胺，对精神运动性迟滞的抑郁症病人尤其适用。
国内抑郁药物应用逐渐以新型抗抑郁药物为主流，应用排在前10位的药物依次为氟西汀、阿米替林、文拉法新、多虑平、帕罗西汀、氯丙咪嗪、麦普替林、曲唑酮、丙米嗪和米氮平，抗抑郁效果好而副反应少将成为未来抑郁药的研究方向。
4．2 心理治疗 现在心理治疗越来越引起人们的重视，认为有效的心理治疗是减轻PSD病人症状起到重要的作用。目前的心理治疗主要包括对认知行为、人际关系、精神分析及婚姻家庭等方面的治疗。
4．3 针刺疗法(acupuncture therapy) 中医学认为，PSD主要由脑窍闭塞引起，故应在醒脑开窍的基础上调整气机，改善脏腑功能，从而达到行气解郁、宁心安神之功效，针灸在这方面也有作用。
4．4 其他 如电休克治疗(ECT)、重复经颅电磁刺激治疗(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMs)等，对不同的病人也可应用。
5 展 望
PSD未来研究任务还非常艰巨，包括PSD确切的发病机制、是否存在两种或两种以上的PSD类型，决定分型的因素，如何有效的防治及抗抑郁治疗，如何促使神经功能的康复等等。随着脑成像技术的发展和科学的进步，对PSD的研究将会有更好的前景。
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